Малярия, все ли Вы о ней знаете.

Малярия (перемежающаяся лихорадка, болотная лихорадка) — заболевание протозойной этиологии, характеризующееся наличием лихорадочных приступов, увеличением печени, селезенки и прогрессирующей анемией.

История исследований заболевания

Малярия как особое лихорадочное заболевание известна с глубокой древности. Описание ее имеется в рукописях Древней Греции, Рима, в египетских папирусах.

В древнеславянских и русских литературных источниках, начиная с XII века, обнаруживаются сведения о массовых лихорадочных заболеваниях.

В давние времена индейцы племени инков открыли лечебные свойства коры хинного дерева и использовали ее для лечения лихорадки. В Европу кора хинного дерева была завезена в 1640 году.

Основоположниками в изучении малярии были Мортон (1696), выделивший малярию из группы многих лихорадочных состояний, и Ланцизи (1717), указавший на связь этого заболевания с заболоченными территориями. В 1847 г. Меккель обнаружил во внутренних органах людей, погибших от малярии, своеобразный пигмент, происхождение которого оставалось невыясненным вплоть до открытия малярийных паразитов. В 1880 г. французский врач Лаверан, работавший в Алжире, открыл возбудителя малярии, описал его морфологию и отнес этот микроорганизм к паразитам животного происхождения. Гольджи (1885) выделил и описал возбудителей трехдневной и четырехдневной малярии, установил связь между циклом развития паразитов в крови и периодичностью лихорадочных приступов при малярийной инфекции.

Неоценимый вклад в развитие учения о малярии внесли русские исследователи. В 1816 г. Ф.И. Гизе получил из коры хинного дерева кристаллический хинин, химическая структура которого была детально расшифрована А.М. Бутлеровым и А.Н. Вышнеградским (1878-1879). В 1848 г. П.Ч. Шютц (Петербург) обнаружил в органах людей, умерших от малярии, черно-бурые зерна пигмента и высказал правильное предположение об их специфическом происхождении. В дальнейшем М.М. Руднев и П.Ф. Щеглов доказали, что накопление пигмента происходит в результате разрушения эритроцитов. Н.И. Торопов (1871) наблюдал прогрессивное увеличение заразного начала в организме больных малярией; он же представил обоснованное заключение об очаговом характере распространения малярии. В.И. Афанасьев (1879) в процессе патологоанатомических исследований обнаружил возбудителей малярии в сосудах мозга человека и обосновал их принадлежность к низшим организмам, участвующим в образовании специфического пигмента. Открытие возбудителей малярии у птиц (1884-1885), принадлежащее В.Я. Данилевскому, имело большое значение для экспериментальных исследований по биологии малярийных паразитов и химиотерапии малярийной инфекции.

В 1895-1897 гг. английский врач Росс в Индии открыл переносчиков малярийных паразитов человека — комаров рода Anopheles; он и Грасси (1898) подробно описали цикл развития малярийных плазмодиев в организме самок комаров.

В 1922 г. Стефенс описал четвертый вид возбудителя малярии человека — Plasmodium ovale.

Открытие Р. Vivax в 1948 г. тканевых (экзоэритроцитарных) форм в печени экспериментально зараженного человека, а затем аналогичных форм у других видов малярийных паразитов способствовало дальнейшему углублению изучения вопросов патогенеза, клиники, терапии и специфической профилактики малярии.

Выдающиеся русские клиницисты С.П. Боткин, Г.Н. Захарьин и многие другие плодотворно занимались вопросами диагностики и лечения малярии.

Крупные советские ученые — Е.И. Марциновский, Е.Н. Павловский, П.Г. Сергиев, Л.М. Исаев, П.А. Петрищева, Б.П. Николаев, В.А. Набоков и др. внесли много нового и оригинального в теорию и практику малярийной проблемы.

Исследователями были синтезированы химиопрепараты: акрихин, бигумаль, плазмоцид, хиноцид и др., нашедшие широкое применение в терапии и химиопрофилактике малярии.

Открытие в ХХ веке инсектицидных свойств ДДТ, синтезированного еще в 1874 г., и производство новых инсектицидных препаратов позволили обеспечить широкий фронт борьбы с малярийными комарами.

Возбудители

Специфическими переносчиками возбудителей малярии человека являются комары рода Anopheles — малярийные комары. Эпидемиологическую опасность представляют только самки комаров, так как самцы не способны к прокалыванию кожи и активному кровососанию. В мировой фауне известно более 200 видов и подвидов анофелес; из них около 50 видов могут передавать малярийных паразитов. На территории бывшего Советского союза основная роль в распространении малярии принадлежала 9 видам и подвидам комаров рода Anopheles (А. maculipennis с 6 подвидами, A. superpictus, A. pulcherrimus, A. plumbeus и др.). При температуре воды ниже 10°С развитие водных фаз жизненного цикла малярийных комаров не происходит. В северных широтах в течение летнего времени года выходит 1-2 поколения окрыленных комаров, в средней полосе — 3-5 поколений, в южных районах — 8-10. В тропиках размножение комаров бывает круглогодичным.

Окрыленные комары при наличии объектов для кровососания обычно не улетают далеко от мест своего размножения; в других же случаях они могут распространяться от этих мест в радиусе 3-5 км.

С наступлением похолодания самки комаров уходят на зимовку в хозяйственные строения, дупла деревьев, норы, пещеры, заросли кустарников и другие убежища.

Зиму переносят только те самки, которые не питались кровью и не откладывали яиц. Оплодотворение их самцами происходит осенью. Самцы не зимуют, они погибают по мере наступления холодов.

Климатические факторы, особенно температурный режим, на протяжении эпидемического сезона имеют большое значение не только для поддержания численности анофелес, но и для распространения различных форм малярийной инфекции. Температурным режимом определяется длительность спорогонии того или иного вида возбудителей малярии в организме комаров.

Заболеваемости малярией свойственна сезонность, обусловленная ограниченным периодом заражения. В разных широтах помесячная заболеваемость малярией приходится на разные сроки, что обусловлено сезоном активности переносчиков, продолжительностью в них спорогонии, видами и подвидами малярийных паразитов, вызывающих заболевания после короткого или длительного инкубационного периода с различной частотой рецидивов.

Степень эндемичности малярии определяется малярийными индексами: «селезеночным индексом» — процентом детей от 2 до 9 лет с увеличенной селезенкой и «паразитарным индексом» — процентом детей с паразитами в периферической крови по отношению к обследованным.

Определение указанных индексов у детей объясняется тем, что в интенсивных очагах малярии вследствие приобретения иммунитета взрослым населением дети, особенно младшего возраста, имеют большое значение как источник малярийной инфекции. У них даже при атипичном течении заболевания всегда четко выражены паразитемия и спленомегалия.

Комитетом экспертов ВОЗ на основании учета указанных индексов выделены 4 типа эндемической малярии:

1) гипоэндемичная малярия — «селезеночный индекс» у детей 2-9 лет в пределах 10 %;

2) мезоэндемичная малярия — «селезеночный индекс» у детей 2-9 лет в пределах от 11 до 50 %;

3) гиперэндемичная малярия — «селезеночный индекс» у детей 2-9 лет постоянно выше 50 %, у взрослых также высок;

4) голоэндемичная малярия — «паразитарный индекс» у грудных детей выше 75 %, «селезеночный индекс» у взрослых высокий (новогвинейский тип) или низкий (африканский тип).

Восприимчивость населения к малярии всеобщая. При первом заражении наблюдаются приступы лихорадки длительностью 2-3 недели; без лечения сохраняется длительная паразитемия. При повторных заражениях, обычных в эндемичных очагах малярии, приобретается относительный иммунитет, при котором снижается число размножающихся паразитов и возникает большая устойчивость организма к их патогенному действию. Дальнейшее развитие иммунитета может приводить к полному отсутствию паразитемии. В гиперэндемичных очагах тропических стран при круглогодичной передаче возбудителей малярии, частой инокуляции человеку спорозоитов комарами иммунитет проявляется в наиболее выраженной форме. Развитие иммунитета происходит лишь к виду и штамму возбудителя, вызвавшему заражение. Инфицирование другим видом или штаммом малярийных паразитов не исключает развития заболевания. Новорожденные, получившие противомалярийные антитела от матери, малярией не болеют. Этот пассивный иммунитет сохраняется несколько месяцев.

Иммунитет при малярии связан с фагоцитарной деятельностью клеток ретикуло-эндотелиальной системы и образованием антител. В сыворотке больных параллельно нарастанию титра антител происходит увеличение специфического гамма-глобулина. В некоторых областях африканского континента устойчивостью к тропической малярии обладают лица, имеющие в крови аномальный гемоглобин S. После заражения таких лиц количество P. falciparum в их периферической крови поддерживается на низком уровне, заболевание протекает легко, без явлений злокачественного характера. Полагают, что гемоглобин S, будучи биохимически отличным от нормального гемоглобина, трудно усваивается паразитами. Известную устойчивость к малярии проявляют лица с генетическими ферментопатиями. Например с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы в эритроцитах.

Летальность при малярии в странах тропического пояса достигает 1 %.

Малярия иногда являлась подлинным бедствием, уносившим сотни тысяч жизней, особенно в период войн, при концентрации неимунных контингентов в эндемичных районах. В 1747-1748 гг. крупная эпидемия малярии была отмечена в английской армии, дислоцированной на территории Голландии; почти полностью были поражены малярией наполеоновские войска в Сирии. Сильно страдала от малярии русская армия во время Русско-турецкой войны 1877-1888 гг. и Русско-японской войны 1904-1905 гг. В годы первой мировой войны (1914-1918) из-за малярии была полностью парализована боеспособность французского экспедиционного корпуса в Македонии. Во время второй мировой войны потери англо-американских войск в результате боевых операций в Бирме составили 40 000 человек, а от малярии и других тропических болезней — свыше 250 000.

Патологические процессы малярии

Открытие полного жизненного цикла возбудителей малярии, в частности тканевой и эритродитарной шизогонии, в значительной мере способствовало познанию патологических процессов при малярийной инфекции. Например, выяснилось, что тканевая шизогония не проявляется видимыми клиническими симптомами. Приступы заболевания обусловлены эритроцитарной шизогонией, протекающей в строго определенное время для каждого вида возбудителей — малярийных плазмодиев. От этого времени зависит периодичность приступов при той или иной форме малярийной инвазии. Начало приступов совпадает с завершением эритродитарной шизогонии, разрушением пораженных эритроцитов, выходом их обломков, мерозоитов, продуктов обмена паразитов, малярийных пигментов, свободного гемоглобина в общий ток крови. Все эти продукты, являясь чужеродными или собственными денатурированными белками пораженного организма, оказывают пирогенное воздействие через теплорегуляторный центр, вызывая лихорадочное состояние. Повторные лихорадочные приступы обусловлены периодическим возобновлением эритроцитарной шизогонии с теми же конечными результатами, что и при первом приступе.

Во время приступов отмечены некоторые гуморальные изменения в организме, характерные для анафилактических состояний: гиперадреналинемия, гипергликемия, гиперхолестеринемия, гиперкалиемия. Гиперадреналинемия приводит к тахикардии, изменению артериального давления, сужению периферических сосудов, ознобу, сопровождающемуся мышечными сокращениями. Выраженная астения после приступа объясняется значительным снижением количества калия в сыворотке крови в этот период.

Некоторые авторы возникновение малярийных пароксизмов связывают с прогрессивным размножением плазмодиев в эритроцитах, достигающим определенного пирогенного порога-100-600 паразитов в 1 мкл крови. Однако приступы заболевания могут возникать и при сравнительно небольшой концентрации паразитов в крови, не превышающей 10-20 в 1 мкл. Известно «холодное» паразитоносительство, при котором даже высокая паразитемия протекает без клинических симптомов.

Анемия при малярии развивается в результате разрушения эритроцитов паразитами и возникающими аутоантителами, угнетения физиологической регенерации эритроцитов в костном мозге патологически измененной увеличенной селезенкой. Имеет место снижение белков в плазме крови, диспротеинемия, билирубинемия гемолитического характера. Нарушение осмотической стойкости эритроцитов влечет за собой явления внутрисосудистого гемолиза, усиливающего выраженность анемии.

С развитием анемии связаны дистрофические изменения в сердечной мышце, центральной нервной системе, печени, почках и других внутренних органах.

Дефицит в эритроцитах глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы — одна из причин развития малярийной гемоглобинурии.

Увеличение селезенки при малярии происходит вследствие повышения функциональной нагрузки — интенсивной пролиферации фагоцитарных и других клеток, поглощающих или нейтрализующих антигены паразитарного происхождения и денатурированные белки собственного организма.

В патогенезе малярии важное значение имеет сенсибилизация организма с последующими проявлениями аллергии. Сочетание аллергии с вегетативно-сосудистыми нарушениями обусловливает геморрагические явления, малярийную бронхиальную астму, малярийные артральгии, артриты, кишечные расстройства, высыпания на коже типа крапивницы.

При патологоанатомическом исследовании селезенка представляется уплотненной, на разрезе имеет бурый или шоколадный цвет, видны анемические инфаркты. При частых рецидивах малярийной инфекции наблюдаются склероз пульпы, расширение синусов, истончение и разрыв капсулы. В запущенных случаях масса селезенки может превышать 1 кг. Увеличение печени связано с гиперплазией ретикулоэндотелиальных клеток, диффузным разрастанием волокнистой соединительной ткани между дольками и балками печеночных клеток. В костном мозге, кроме гиперплазии ретикулоэндотелия, наблюдается массовый фагоцитоз паразитов. В селезенке, печени, костном мозге, лимфатических узлах, почках, надпочечниках обнаруживаются отложения коричневато-серого или черно-бурого пигмента, что обусловливает соответствующую окраску этих органов.

При тропической малярии вторая половина эритроцитарной шизогонии P. falciparum происходит в капиллярах внутренних органов. Эритроциты с шизонтами скапливаются в синусах селезенки, костном мозге, мелких кровеносных сосудах слизистой оболочки кишечника, поджелудочной железе, головного мозга, мозжечка. У больных, умерших от малярийной комы, капилляры головного мозга оказываются сплошь заполненными эритроцитами, инвазированными паразитами. На срезах головного мозга обнаруживаются гемостазы, очаги кольцевидных кровоизлияний, периваскулярные некрозы, реактивное разрастание клеток глии с формированием гранулем Дюрка.

Профилактика малярии

Малярия до настоящего времени остается одной из наиболее распространенных на земном шаре болезней человека, имеющей важное значение для здравоохранения и экономики развивающихся стран. Распространение малярии зависит не только от комплекса биотических и абиотических факторов эндемичных территорий, но и от социальных условий — характера трудовой деятельности человека, особенностей быта, уровня экономического благосостояния населения, качества лечебной помощи и организации противомалярийных мероприятий.

Крупные очаги малярии продолжают сохраняться в Азии и Африке. В Европе, Северной Америке и Австралии малярия практически ликвидирована.

На территории бывшего Советского союза к 70-м гг. ХХ века достигнута стойкая ликвидация малярии. Но, к сожалению, в связи с социально-экономическими проблемами на постсоветском пространстве очаги данной инфекции возникают вновь, особенно следует учитывать поток трудовой миграции из стран центральной Азии на территорию нашей страны и возможность заражения малярией от больного человека.

Путешествующим в эндемичные по малярии регионы следует уточнить, есть ли опасность заражения малярией в конкретном районе, куда планируется поездка; на какой сезон приходится наибольший риск заражения, а также спектр резистентности местного возбудителя малярии к антималярийным препаратам.

В районах, где распространена малярия, следует принимать меры предосторожности по защите от укусов комаров: спать в комнатах, с затянутыми сеткой окнами и дверьми, причем лучше, чтобы сетка была пропитана инсектицидом; с сумерек до рассвета одеваться так, чтобы не оставлять открытыми руки и ноги; открытые участки тела обрабатывать репеллентом, особенно пребывая на открытом воздухе в вечернее и ночное время.

Профилактический прием противомалярийных препаратов рекомендуется людям, выезжающим в очаги средней и высокой эндемичности. Неимунные женщины не должны посещать районы, эндемичные по малярии, в период беременности.

В настоящее время препаратом для профилактики малярии там, где отмечается резистентность возбудителя к хлорохину (делагилу), является мефлохин. Мефлохин рекомендуется принимать 1 раз в неделю по 250 мг в течение всего пребывания в очаге, но не более 6 месяцев. При приеме мефлохина возможны побочные реакции: тошнота, сердцебиение, головная боль, синусовая брадикардия. Изредка отмечаются судороги, психозы, сильное головокружение. Противопоказаниями к применению мефлохина являются беременность, психические заболевания, одновременный прием препаратов из группы b-блокаторов и антагонистов кальция. В день приема мефлохина не следует водить транспортные средства.

Галофантрин для профилактики малярии не применяют в связи с возможным развитием тяжелых побочных реакций, связанных с нарушениями ритма сердца.

В тех очагах, где сохраняется чувствительность возбудителей P.falciparum к хлорохину и в очагах трехдневной малярии можно с целью профилактики использовать хлорохин в комбинации с прогуанилом (для взрослых — 300 мг основания хлорохина 1 раз в неделю и 200 мг прогуанила ежедневно). Противопоказаниями к профилактическому применению хлорохина являются его непереносимость, эпилепсия, псориаз.

Препараты следует принимать до въезда в очаг, а также в течение всего периода пребывания там (в сезон, когда существует риск заражения) и еще 4 недели после выезда из очага. Для выявления возможных побочных реакций на прием мефлохина этот препарат рекомендуется начинать принимать за 2-4 недели до посещения очага малярии, хлорохин — за 1 неделю до въезда.