Дифтерия — острое антропонозное инфекционное заболевание с капельным механизмом передачи, вызываемое дифтерийными коринебактериями и характеризующееся местным фибринозным воспалением (чаще слизистых оболочек ротоглотки) и явлениями общей интоксикации с преимущественным поражением сердечно-сосудистой и нервной систем. Лат. — diphtheria. Англ. — diphtheria.

Клиническая картина

Дифтерия другой локализации (глаз, кожи, наружных половых органов) почти всегда вторична. При изолированном процессе она протекает обычно легко, практически не сопровождаясь токсикозом. Но если типичные местные изменения (фибринозный налет, под которым при его снятии обнажается кровоточащая поверхность) сопровождаются увеличением регионарных лимфатических узлов, отеком подкожной окружающей клетчатки, то всегда имеются и отчетливые общетоксические проявления, позволяющие расценивать такое течение даже как тяжелое. Комбинированная форма.
Наиболее часто встречаются такие варианты:
• дифтерия миндалин и дифтерийный фарингит;
• дифтерия миндалин и передних отделов носа;
• дифтерия миндалин и ларингеальная дифтерия.
Для комбинированной формы дифтерии характерно:
• более быстрое нарастание клинических симптомов и их динамика;
• больший полиморфизм клинических проявлений, отражающий распространенность процесса;
• значительно выраженный токсикоз.
Комбинированную форму дифтерии по тяжести течения расценивают на порядок выше, чем каждую изолированную той же локализации. Следует помнить об атипичном течении дифтерии.
У привитых течение дифтерии имеет следующие особенности:
• процесс, как правило, локализованный (обычно поражаются нёбные миндалины), тенденция к распространению обычно отсутствует;
• миндалины гипертрофированы, умеренно отечны, налеты чаще отсутствуют или приобретают вид штрихов, островков, редко — нежных пленок, которые легко снимаются, не оставляя после себя кровоточащей поверхности;
• боль в горле незначительная;
• температура тела нормальная или незначительно повышена;
• состояние больных часто не нарушено, общая интоксикация выражена слабо.
У привитых дифтерия может быть заподозрена лишь в очаге, в остальных случаях диагноз устанавливают только после получения результатов бактериологических посевов или ретроспективно — по результатам серологических исследований. Заболеть дифтерией можно уже через 1 — 1,5 года после прививки, но у привитых лиц дифтерия протекает легко и практически не дает тяжелых осложнений. Но это касается лишь тех, кто был привит правильно, с соблюдением графика прививок, качественной вакциной. Неправильно проведенная или частичная вакцинация не гарантирует от тяжелого течения дифтерии с осложнениями.
У лиц с удаленными миндалинами течение дифтерии характеризуется:
• острым началом;
• высокой температурой;
• быстро развивающимся затруднением дыхания (носового);
• увеличением заднешейных лимфатических узлов;
• болью в горле с иррадиацией в уши;
• отеком и гиперемией слизистой оболочки задней стенки глотки.
Лишь при задней риноскопии у таких больных обнаруживают фибринозные наложения на носоглоточной миндалине, поэтому без помощи отоларинголога дифтерию у них обычно не диагностируют.

Диагностика

Общеклинические методы исследования.
Общий анализ крови у больных дифтерией характеризуется умеренным (при тяжелом течении — выраженным) нейтрофильным лейкоцитозом со сдвигом формулы влево, СОЭ умеренно увеличена. В моче увеличено содержание белка, обнаруживаются цилиндры (гиалиновые и зернистые}, единичные измененные эритроциты. Высокая плотность и большое (до 10 г/л) количество белка указывают на развитие нефрозонефрита. При исследовании спинномозговой жидкости (если в этом возникает необходимость) изменения в ее составе отсутствуют, но она вытекает под давлением. В том случае, если возникает кровоизлияние в вещество головного мозга и мозговые оболочки, можно получить ксантохромную жидкость.
Биохимические методы исследования.
Определение уровня АсАТ, АДГ, КОС, электролитов, коагулограммы, почечные тесты и другие показатели бывают необходимы, когда возникает вопрос о степени нарушения деятельности различных органов и систем, для грамотной коррекции возникших в этих органах изменений. При дифтерийном крупе определение рН крови, степени гипоксемии и гиперкапнии позволяет четко определить стадию стеноза дыхательных путей.
Специфическая диагностика.
При наличии типичной клинической картины специфические методы диагностики являются подтверждающими, но не решающими в постановке диагноза дифтерии. Раннее применение антибиотиков, неправильные забор материала для исследования и его транспортировка существенно снижают вероятность бактериологического подтверждения диагноза. Бактериоскопия секрета ротоглотки и носовых ходов — наиболее простой и доступный метод. Для исследования материал берут сухим стерильным тампоном по периферии пораженного участка. Тонкий мазок окрашивают по Граму. Предварительный ответ о наличии или отсутствии бактерий, морфологически сходных с коринебактериями дифтерии, может быть получен через 1 — 2 ч. Метод относится к ориентировочным, поскольку не позволяет отличить коринебактерии дифтерии от других коринебактерий. Отрицательный результат не является основанием для снятия диагноза. Бактериологическая диагностика основана на выделении культуры коринебактерии дифтерии и изучении ее токсигенных свойств. При подозрении на дифтерию забор материала для исследования (носоглоточную слизь) берут стерильным сухим тампоном и немедленно засевают на подходящую элективную среду (Леффлера, Клауберга и др.). Исследование проводят до начала лечения антибиотиками. Уже через 24 ч. бактериолог может дать предварительное заключение о наличии или отсутствии в культуре коринебактерий дифтерии. Определение токсигенных свойств коринебактерий дифтерии удлиняет сроки получения окончательного результата исследования до 72 или 96 ч. Результат бактериологического исследования имеет большое значение при обосновании диагноза в случае атипично или легко протекающей дифтерии. Выделение нетоксигенного штамма у больного с клиникой дифтерии следует расценивать как подтверждение диагноза дифтерии. Серологические исследования в ряде случаев помогают подтвердить диагноз ретроспективно. В РПГА исследуют с интервалом 7 — 10 дней парные сыворотки, о достоверности диагноза судят по нарастанию титра антител (если при первом исследовании антитела не обнаружены, то необходимо сделать еще 2 исследования). Кровь для первого исследования берут сразу же при поступлении в стационар, до начала лечения антибиотиками и ПДС. Наиболее достоверные результаты с помощью этого метода можно получить при обследовании больных, совсем не получавших ПДС в комплексе лечебных средств. На результатах РПГА сказываются сроки поступления больного в стационар, лечение сывороткой, состояние иммунитета и другие факторы. Поэтому и этот метод может быть дополнительным, но не решающим в подтверждении диагноза.