Миокардит

Миокардит — поражение сердечной мышцы, миокардия. Обычно поражения носят воспалительный характер

Клиническая картина

По признаку возникновения миокардиты подразделяются на вирусные (грипп, инфекция Коксаки, ECHO и др.), бактериальные (скарлатина, дифтерия, туберкулез, брюшной тиф), спирохетозные (сифилис, лептоспироз), риккетсиозные (сыпной тиф, лихорадка Ку), паразитарные (токсоплазмоз, болезнь Чагаса, трихинеллез), грибковые (актиномикоз, кандидоз, кокцидиомикоз, аспергиллез), инфекционноаллергические, идиопатические, лекарственные, сывороточные, нутритивные, миокардиты при системных заболеваниях соединительной ткани (системная красная волчанка, склеродермия), бронхиальной астме, синдроме Лайелла, синдроме Гуд-пасчера, ожоговые, трансплантационные, тиреотоксические, уремические, алкогольные.
По патогенетическому признаку выделяют 3 формы миокардитов: инфекционные и инфекционно-токсические, аллергические (иммунные), токсико-аллергические.
По распространенности патологического процесса миокардиты подразделяют на очаговые и распространенные. По характеру течения миокардиты могут быть острыми и подострыми, абортивными, рецидивирующими, хроническими (скрыто текущие).
В зависимости от выраженности клинических проявлений выделяют малосимптомный миокардит, псевдокоронарный, декомпенсационный (острая или хроническая сердечная недостаточность), аритмический, тромбоэмболический, псевдоклапанный, смешанный.
Клинико-анатомические разновидности миокардитов могут быть систематизированы следующим образом: паренхиматозный, дистрофический, воспалительно-инфильтративный, некротический деструктивный, гигантоклеточный, смешанный.

Диагностика

Физикальное исследование варьируют от умеренно выраженной тахикардии до симптомов декомпенсированной право- и левожелудочковой недостаточности (набухание шейных вен, отеки, ослабление I тона, ритм галопа, систолический шум на верхушке, застойные явления в легких).    Рентгенография: грудной клетки иногда выявляет расширение границ сердца и/или признаки застоя в легких.
ЭКГ: обычно отмечаются преходящие неспецифические изменения сегмента ST и зубца T. Нередко у больных острым миокардитом регистрируются патологические зубцы Q и уменьшение амплитуды зубцов R в правых грудных отведениях (V1-V4). Поскольку в острой фазе миокардита активность сердечных изоферментов обычно повышена, это в совокупности с указанными изменениями ЭКГ может повлечь ошибочный диагноз инфаркта миокарда. Часто встречаются желудочковая и наджелудочковая экстрасистолия, реже — нарушения атриовентрикулярной проводимости. Эпизоды мерцательной аритмии, а также блокады ножек пучка Гиса (чаще левой), свидетельствующие об обширности поражения миокарда, указывают на неблагоприятный прогноз.
ЭхоКГ: в зависимости от тяжести процесса обнаруживается разная степень дисфункции миокарда (дилатация полостей сердца, снижение сократительной функции, нередко сегментарного характера, нарушение диастолической функции). У больных с подострым и хроническим миокардитом, так же как и при ДКМП, выявляется значительная дилатация полостей сердца.    Нередкой находкой являются внутриполостные тромбы.
Изотопное исследование сердца: с 67Ga, 99mTc_пирофосфатом и моноклональными антителами к актомиозину, меченными 111In, магнитно-резонансная томография, позитронноэмиссионная томография позволяют визуализировать зоны повреждения и некроза миокарда.    Эндомиокардиальной биопсии: В настоящее время считается, что диагноз «миокардит» может быть подтвержден только данными эндомиокардиальной биопсии, которая, однако, дает много ложноотрицательных и сомнительных результатов. При оценке результатов биопсии, как правило, используются Далласские диагностические критерии.
Миокардит считается определенным при наличии воспалительной клеточной инфильтрации (не менее 3-5 лимфоцитов в поле зрения светового микроскопа) и некроза или повреждения кардиомиоцитов. Выявление клеточной инфильтрации и неизмененных кардиомиоцитов соответствует сомнительному диагнозу. Данные повторной биопсии миокарда позволяют оценить динамику и исход процесса и говорить о продолжающемся, разрешающемся или разрешившемся миокардите. По количеству интерстициальных воспалительных клеток и их качественному составу, а также распространенности и тяжести деструктивных изменений кардиомиоцитов, наличию некротизированных кардиомиоцитов можно судить о степени остроты миокардита.
Посевов крови: с помощью посевов крови и других биологических жидкостей можно подтвердить вирусную этиологию миокардита, на которую также указывает четырёхкратное повышение титра антител к вирусам в период выздоровления по сравнению с острым периодом. В детекции и идентификации инфекционного агента особое место принадлежит наиболее современному молекулярно-биологическому методу полимеразной цепной реакции.
Важное значение имеет динамическое комплексное исследование иммунологических показателей

ЭТО ИНТЕРЕСНО

Уровень распространенности и заболеваемости миокардитом практически неизвестны, т.к. заболевание часто протекает бессимптомно и не распознается.  Средний возраст больных миокардитом – 42 года. Миокардит является причиной примерно 20 % от общего числа необъяснимых внезапных смертей в молодом возрасте.
Миокардит – одна из ведущих причин операций по пересадке сердца в США.
В последние годы вирусный миокардит встречается все чаще. Самой частой причиной вирусного миокардита в Латинской Америке является болезнь Шагаса (американский трипаносомоз) . Инфекция вызывается особого вида трипаносомами, обитающими только в данном регионе, их переносят клопы, грызуны, домашние и дикие животные. По некоторым данным, в Латинской Америке заражено до 18 миллионов человек. До 30 % пациентов страдает впоследствии сердечными нарушениями.
Дилатационная  кардиомиопатия может возникнуть спустя несколько или даже десятки лет после заражения, и это основная причина преждевременных смертей у лиц 30-50 лет в тех районах, где болезнь Шагаса широко распространена.
При прогнозировании неблагоприятными факторами считаются: очень молодой или очень пожилой возраст, изменения ЭКГ, обмороки и некоторые формы миокардита (послеродовая кардиомиопатия, гигантоклеточный миокардит). Благоприятными — нормальная систолическая функция левого желудочка, короткий анамнез, молниеносный миокардит. Дилатационная кардиомиопатия развивается почти у половины больных в срок от 3 месяцев до 13 лет.