В норме плевральная жидкость движется от париетальной плевры (системный кровоток) через плевральную полость к висцеральной плевре (легочный кровоток), не накапливаясь в плевральной полости. Движение происходит в соответствии с разницей гидростатического и коллоидно-осмотического давления в малом и большом круге кровообращения. Накопление плеврального транссудата вызвано нарушениями гидростатического или онкотического давления, например, если повышается среднее давление в капиллярах париетальной плевры (правожелудочковая недостаточность) или висцеральной плевры (левожелудочковая недостаточность), либо снижается онкотическое давление (при циррозе печени или нефротическом синдроме).
Накопление плеврального экссудата связано с повреждением или разрушением плеврального листка или сосудов, что приводит к повышению проницаемости капилляров или снижению лимфатического дренажа (опухоли плевры, инфекции, воспалительные процессы или травмы).
Клиническая картина
Плевральный выпот характеризуется определенными физикальными симптомами. При образовании плеврального выпота легкие отделены от грудной стенки слоем жидкости, которая влияет на проведение дыхательных шумов. За исключением небольших плевральных выпотов (менее 300 мл) на пораженной стороне отмечается ослабление голосового дрожания и дыхательных шумов, а также притупление перкуторного звука. При массивном плевральном выпоте (превышает 2000 мл) может происходить смещение средостения в противоположную сторону.
Необходимо помнить следующие важные моменты, касающиеся физикальных симптомов плеврального выпота.
1. Ослабление голосового дрожания может наблюдаться при распространенной пневмонии с обструкцией приводящего бронха, вызванной эндобронхиальной опухолью. В этом случае характерное для пневмонии усиление голосового дрожания не наблюдается из-за того, что проведение звуковых волн блокируется в закупоренном бронхе.
2. Если объем плеврального выпота меньше 300 мл, физикальные симптомы могут быть в норме.
3. Для того чтобы возникло смещение средостения в здоровую сторону, необходимо скопление более 2000 мл жидкости.
4. Когда при явных признаках массивного плеврального выпота смещения средостения в здоровую сторону не наблюдается, необходимо рассматривать следующие возможные диагнозы: рак главного бронха с ателектазом легкого на пораженной стороне, фиксация средостения в результате опухолевого поражения лимфатических узлов, злокачественная мезотелиома и распространенная инфильтрация легкого с пораженной стороны, вызванная, как правило, опухолевым процессом.
Диагностика
Плевральный выпот часто представляет собой сложную диагностическую проблему для клинициста. Аргументированный дифференциальный диагноз может быть построен на основе клинической картины и результатов исследования плевральной жидкости. Для того чтобы максимально использовать данные, полученные при исследовании плевральной жидкости, клиницист должен хорошо представлять себе физиологические основы образования плеврального выпота. Умение анализировать результаты исследования клеточного и химического состава выпота вместе с данными анамнеза, физикального обследования и дополнительных лабораторных методов исследования позволяет поставить предварительный или окончательный диагноз у 90% больных с плевральным выпотом. Тем не менее, следует отметить, что, как и всякий лабораторный метод, исследование плевральной жидкости чаще позволяет подтвердить предварительный диагноз, нежели выступает в качестве основного метода диагностики.
Окончательный диагноз, основанный на результатах этого метода исследования, можно поставить лишь при обнаружении в плевральной жидкости опухолевых клеток, микроорганизмов или LE-клетки.
ЭТО ИНТЕРЕСНО
Выпотный плеврит, в отличие от сухого, протекает обычно длительно, иногда несколько месяцев, но в большинстве случаев оканчивается практическим выздоровлением. После него могут остаться спайки между плевральными листками, вызывающие ноющую боль, но, как правило, не представляющие опасности. Изредка спайки могут быть настолько массивными, что существенно ограничивают движения легкого при дыхании. В зависимости от степени вентиляции дыхание бывает поверхностным и глубоким (когда в ход идет вся емкость легких). В раннем возрасте оно поверхностное — пропорции тела и внутренних органов не позволяют легким развернуться на полную.
Каждый человек должен выработать правильный ритм дыхания. Этому помогают дыхательные упражне¬ния. Например, делается сначала глубокий вдох. Живот максимально выпячивается вперед, расширяются боко¬вые стороны грудной клетки, плечи слегка разворачиваются, затем через 5 секунд выдох – брюшная стенка втя¬гивается внутрь. Постепенно разрыв между вдохом и вы-дохом увеличивается до 10 секунд и более. Такие упраж¬нения рекомендуется проводить 2-3 раза в день. Делать дыхательную гимнастику можно сидя, лежа или во вре¬мя ходьбы (вдох – задержка – выдох – задержка; каждый элемент на четыре шага).
