Висцеральный лейшманиоз (кала-азар) — природно-очаговое трансмиссивное заболевание, вызываемое различными видами лейшманий, характеризующееся хроническим течением, периодической лихорадкой, спленогепатомегалией, анемией, кахексией.

С учетом особенностей клинического течения, географического распространения, переносчика, вида возбудителя, источника в природе висцеральный лейшманиоз делят на:
• средиземноморский висцеральный лейшманиоз (детский лейшманиоз, детский кала-азар);
• индийский висцеральный лейшманиоз (син. — индийский кала-азар, лихорадка дум-дум, болезнь Сикари, болезнь Сернария, тропическая лихорадка, кахектическая лихорадка, ассамская лихорадка и др.);
• африканский кала-азар (иногда отдельно регистрируют суданский кала-азар);
• американский кала-азар.

Клиническая картина

Инкубационный период в среднем составляет 3 — 5 месяцев, но описаны случаи, когда он сокращался до 10 дней и растягивался до 3 лет (в этих случаях люди, побывавшие в неблагополучных регионах, успевают забыть об этом эпизоде). В большинстве случаев заболевание начинается постепенно: появляются немотивированная повышенная утомляемость, слабость, чувство тяжести и дискомфорта в животе, исчезает аппетит, уменьшается масса тела, но больной обращает внимание лишь на то, что у него «почему-то» начинает увеличиваться живот. Периодически «подскакивает» температура, сначала до субфебрильных цифр, а затем и до более высоких. Это чаще всего и заставляет больного обратиться к врачу. Бывают и другие, более редкие, ситуации, когда заболевание начинается бурно, внезапно, с озноба, сильной мышечной слабости, высокой температуры. При первичном осмотре врач может обратить внимание на бледность кожных покровов (иногда с сероватым оттенком). Иногда при первичном осмотре удается выявить первичный аффект — небольшой, размером с чечевицу, плотный бледно-розовый узелок или язвочку, в соскобе из которых обнаруживается большое количество лейшманий. Но так как такой узелок при всех формах, кроме африканского кала-азара, обычно один, он чаще остается незамеченным. Увеличиваются и регионарные лимфоузлы, но поскольку они увеличены нерезко, безболезненны, кожа над ними не изменена, на них тоже часто не обращают внимания. При аускультации определяют приглушенность сердечных тонов, систолический шум над верхушкой, умеренную тахикардию. Печень и селезенка (особенно) увеличены, но мягкие, безболезненные, поэтому не всегда привлекают внимание врача и увеличение их не выявляется. Если диагноз не поставлен в начальной стадии и не начато лечение, заболевание прогрессирует. Температура постепенно достигает высоких цифр (39 — 40° С), а далее может носить либо перемежающийся, либо постоянный, либо субфебрильный характер — динамику лихорадки предсказать невозможно. Температура может держаться недели и даже месяцы, а может 5 — 10-дневная высокая лихорадка смениться субфебрильной и даже нормальной температурой на короткое или длительное время. Резкие перепады температуры тела могут сопровождаться обильным потоотделением. Нарастают изменения кожи: усиливается бледность ее, а при некоторых формах (индийский кала-азар) кожа приобретает темную окраску, что особенно заметно у светлокожих. В тяжелых случаях появляются геморрагии на коже, иногда — на слизистых оболочках, кровоточат десны, бывают носовые кровотечения. У отдельных больных возникает иктеричность, чаще умеренная, но это всегда угрожающий признак. В разгар болезни кожа становится сухой, шелушится, а тусклые ломкие волосы легко выпадают, образуя мелкие гнезда плешивости. Селезенка быстро увеличивается, и спустя 3 — 6 месяцев она может верхним полюсом достигать VI ребра, а нижним опускаться в малый таз, занимая почти всю брюшную полость, но при этом она остается достаточно эластичной. Увеличивается и печень, хотя не так быстро и резко, как селезенка, занимая правую половину брюшной полости, а нижним краем достигая пупка. У больных быстро прогрессирует кахексия, поэтому у истощенного человека особенно заметен резко увеличенный живот с расширенными венами на передней брюшной стенке. Нередко на голенях появляются отеки. Изменения в сердце в разгар болезни расцениваются как миокардиодистрофия. По мере прогрессирования заболевания нарастают шумы в сердце, тахикардия усиливается при малейшей физической нагрузке, АД снижено. У некоторых больных может возникать одышка, носящая компенсаторный характер на фоне выраженной анемии. Может возникать кашель даже в начальный период в результате непосредственного действия лейшманий на слизистую оболочку дыхательных путей, увеличения лимфатических узлов средостения, но чаще как следствие бактериальной пневмонии, трахеобронхита, легко возникающих у ослабленных болезнью людей. Особенно часто лейшманиоз сочетается с легочным туберкулезом. Поражение почек носит преимущественно иммунокомплексный характер. В разгар болезни у большинства больных развивается нетяжелый гломерулонефрит, но при длительном течении заболевания могут развиться более серьезные нарушения, вплоть до нефротического синдрома. Специфические поражения ЦНС не характерны, поскольку лейшмании не проникают через гематоэнцефалический барьер.

Диагностика

Общеклинические методы обследования. Общий анализ крови. В начальный период болезни особых изменений может не быть. По мере прогрессирования заболевания нарастают анемия, лейкопения, характерны лимфо- и моноцитоз, анэозинофилия, тромбоцитопения, резко увеличенная СОЭ (50 — 70 мм/ч и даже больше). Лейшманиоз часто сопровождается бактериальными осложнениями, поэтому лейкопении может и не быть. Общий анализ мочи чаще без изменений, но могут выявляться небольшие протеинурия, микрогематурия. Биохимические методы исследования. Возможно нерезкое повышение уровня билирубина, активности АлАТ и АсАТ. Содержание альбуминов снижено, у-глобулина — повышено, увеличено протромбиновое время. Специфическая диагностика. Паразитологический метод — выявление возбудителей (амастигот) — наиболее ранний и надежный. Они обнаруживаются у больного человека в первичном аффекте особенно на ранних стадиях болезни), в лимфатических узлах, селезенке, печени, костном мозге, лейшманоидах, а при некоторых формах — регулярно в крови. Широко используют серологические методы: РСК (реакция ставится с антигеном из L. donovani или перекрестно реагирующими антигенами из Mycobacterium Phlei), непрямой ИФА и ELISA (антигены приготовлены из промастигот). Однако все эти методы не отличаются высокой специфичностью, в невысоких титрах они дают перекрестные положительные реакции также с сыворотками больных малярией, шистосомозом, лепрой, болезнью Шагаса, кожным лейшманиозом и даже брюшным тифом. Поэтому коммерческие диагностические системы для этих методик еще не созданы. Они удобны как экспресс-методы, а также при необходимости проведения массовых обследований (существуют микрометодики).