Как добиться устойчивого похудения при лечении ожирения?

Набор веса у человека может происходить по разным причинам, поэтому перед началом лечения у диетолога пациент должен пройти обследование у кардиолога и сдать кровь на гормоны. Следующим (или параллельным) действием должен стать банальный подсчет калорий. Достаточно на протяжении недели скрупулезно записывать в блокнот все, что было съедено, чтобы у врача появилось представление о пищевом поведении пациента. Скорее всего, после всех обследований и подсчета калорий обнаружится то, что и ожидалось: что входящих калорий больше исходящих.  То есть имеет место самая распространенная причина ожирения: обычное переедание. В психологическом смысле переедание вызывается двумя вещами: «системой вознаграждения» в лимбической системе (человек чувствует счастье от процесса еды), и сигналом «голод» в пищевых центрах гипоталамуса, настойчиво требующем очередного подхода к холодильнику. Очень важно подсчитывать калории честно. Фиксировать все в течение суток, включая полусонные бессознательные перекусы. Информацию о калорийности продуктов легко найти в сети или специализированных изданиях, на упаковках товаров. Пусть окончательные цифры будут не совсем точными, общее представление о суточной калорийности потребляемых продуктов они дадут. Итак, подсчитав среднее число входящих суточных калорий, мы обнаруживаем, что их 3000 и более. Что следует делать дальше?

Выбор диеты

Общие принципы здорового образа жизни описывал еще Гиппократ, и никаких революционных прорывов с тех пор не состоялось. Основная задача худеющего человека - снизить входящие калории до физиологически необходимого уровня или ниже. Чтобы это стало возможным, нужно разорвать «систему вознаграждения» и обмануть свой центр голода, чтобы убрать субъективный дискомфорт.  Для среднего горожанина существует отработанный диетический стандарт: следует выходить на 1200-1700 калорий в сутки (в зависимости от роста и вида деятельности пациента). Пациент толстеет, потому что переедает. Если убрать лишние калории, он начнет худеть.  Существуют диеты на 500-700 калорий, благодаря которым люди с сильной мотивацией худеют на 2 – 3 кг в неделю. Чем опасны такие диеты? С точки зрения физиологии (если мы исключили в самом начале гастрит, язвенные заболевания и прочее) – ничем. Гомо сапиенс в исторической перспективе часто голодал и отъедался потом. Однако с точки зрения закрепления результата они скорее вредны, чем полезны, поскольку не создают у пациента устойчивого здорового пищевого поведения. Толстяк просто какое-то время терпит голод (потому что при 500-700 калориях в день человек в любом случае будет испытывать голод), а потом срывается. По статистике,  через год возвращаются к прежнему пищевому поведению, основанному на переедании,  95% сидевших на диетах.  Это равно проценту срывающихся после лечения героиновых наркоманов (95-97%).  Поэтому самым важным для того, кто собирается похудеть, является именно выработка устойчивого здорового пищевого поведения.

Легче всего обмануть центр голода с помощью низкокалорийных, но «объемных» продуктов.

Что не есть

Полуфабрикаты, готовые мясные продукты. Никакой колбасы, тушенки, пельменей, сосисок и быстрозамороженных котлет. Никакого белого хлеба и жареной картошки. Никаких снеков, гамбургеров, мороженого.  Никакой кока-колы и других сладких напитков.

Что есть

Рыбу, говядину, куриное мясо. Черный, зерновой, ржаной хлеб. Вместо картошки – рис. Сырые овощи. Вместо жирных питьевых йогуртов – тан или минеральную воду. Супы вместо второго: в стандартное порции супа (250 мл) около 150-220 калорий, в стандартной порции второго (гарнир плюс котлета, сосиски и т.п. – около 550 калорий). Грибы. Гриб можно назвать вкусно пахнущим куском хитина. Человек не способен переварить почти никакие из грибных белков, поэтому калорийность у них около 20 ккал (в соленом и маринованном виде до 80 калорий). Перед каждым приемом пищи выпивать стакан чая, воды или кефира.  Есть малыми дробными порциями каждые три-четыре часа, чтобы не чувствовать голода. Записывать все входящие калории.

Общая тактика

Для диетолога стратегической целью является сформировать устойчивый и самоподдерживающийся стереотип пищевого поведения у пациента. Нет смысла ломать пациента, бесполезно говорить ему что-нибудь в духе «возьми себя в руки, хватит жрать». Если бы человек был в силах взять себя в руки, он бы давно это сделал. Важно объяснить пациенту последовательность и равномерность необходимых действий и отговорить его от желания получить «все и сразу». Кавалерийским наскоком, голоданием, можно сбросить вес и стать стройным, как манекенщица. Но удержать этот вес не удастся, и бывший толстяк, как показывает статистика, чаще всего срывается и снова начинает есть гамбургеры. Тем более, что в городе соблазны на каждом шагу. Поэтому следует давать пациенту небольшие, понятные цели на каждую неделю – потому что диетологу нужно обмануть не только голод пациента, но и его нетерпение. Сначала записываем калорийность и вес съедаемых продуктов. Потом при том же объеме еды заменяем высококалорийные продукты низкокалорийными. Потом выходим на 1200-1700 калорий в сутки. И добавляем физическую активность.

Физические упражнения

Здесь важно следовать тому же методу, что и в вопросе еды: без фанатизма. Нужно создать такой стереотип поведения, который пациент сможет поддерживать годами. Не ежедневные тренировки, а просто «больше ходить пешком, пару раз в неделю плавать в бассейне». Поднимать штангу человеку с ожирением нельзя – это скорее его убьет, чем оздоровит. Но физическая активность в разумных границах необходима! Современный горожанин не представляет себе, насколько он физически малоподвижен по сравнению с предками.  Здесь поможет простой шагомер.  Американская статистика показывает, что человек в день (особенно автовладелец) проходит около 200-500 метров. А нужно ходить по 5 км минимум. Проще всего ходить пешком на работу (выходить на пару остановок раньше, если работа далеко, и идти пешком, парковать машину подальше от офиса). Можно гулять с собакой. Можно, конечно, поставить дома тренажер и ходить по часу по беговой дорожке (на небольшой скорости), глядя в телевизор. Кардио – и кардиосиловые нагрузки следует назначать позже, когда пациент войдет в физиологически нормальный вес с дефицитом мышечной массы, и нужно будет сначала исправлять этот дефицит, а потом закреплять полученные результаты.

Медикаментозное лечение

Если  обследования не выявили иного, человек с ожирением в остальном здоров, и «таблетки для похудания» ему не нужны. На практике, однако, люди часто требуют именно таблетку, и отговорить их от этого не всегда получается. Если намерение принимать лекарственные препараты у пациента твердое, то лучше, чтобы это происходило под надзором специалистов, а самостоятельно, после покупки загадочных лекарств с иероглифами на упаковке. Кроме того, лицам с избыточным весам всегда показана психотерапевтическое сопровождение. Базовые представления о фиксации и выявлении обсессивно-компульсивных тенденций, работа с автоматическими мыслями, разбивка по эмоциональной шкале и т.п. — все это не очень сложная  задача, зато затраченные усилия затем многократно себя оправдают.  Хороший результат дают такие вещи, как акупунктура (при том, что это скорее плацебо, но плацебо с хорошим психотерапевтическим эффектом). Из лекарств до 2010 года во всем мире признавалось только два препарата для лечения ожирения: сибутрамин и орлистат.  После 2010 года остался один орлистат. В цивилизованных странах сибутрамин (редуксин) запрещен из-за выраженного кардиотоксического эффекта. В России его все еще применяют.

Орлистат (Ксеникал) 1989г.р., допущен FDA в 1999г.  Ингибитор панкреатической липазы, блокирует гидролиз триглицеридов в свободные жирные кислоты, что делает невозможным их адсорбцию слизистой кишечника. Дериват аналогично действующего энзима липстатина, который производит Streptomyces toxytricini. Под воздействием этого препарата пациент теряет возможность переваривать жиры, отчего в течении года теряет около 5% массы тела в 50% случаев и около 10% массы тела в 25% случаев.  Препарат не влияет на метаболизм углеводов. Побочные эффекты трудно назвать осложнениями, потому что это прямое действие препарата: стеаторея, маслянистые выделения из заднего прохода, диарея, метеоризм.   Тем не менее, многие пациенты, не готовые держать банальные диетические рекомендации, соглашаются терпеть мажущие выделения из заднего прохода, недержание кала и прочее в том же роде.

Off-label в России применяется еще ряд препаратов:

Метформин (Сиофор, Глюкофаж). Препарат воздействует на метаболизм глюкозы. Назначать его должен эндокринолог. Допустимо назначать при нарушении толерантности к глюкозе, которое при ожирении присутствует сплошь и рядом.  Опасно заниматься с помощью этого препарата самолечением, к тому же собственно вес он почти не снижает.

Фуросемид и прочие мочегонные. Ни один грамотный врач мочегонные средства для борьбы с лишним весом не назначит, однако это сплошь и рядом случается в рамках самолечения. Следует уточнить у пациента, не принимает ли он этот препарат, и попросить больше этого не делать.

Апноэ

Диетологи отмечают, что у 90% мужчин и 50% женщин с ИМТ  больше 35 имеет место синдром обструктивного апноэ сна.  Это заболевание не только является следствием ожирения, но и способствует прогрессированию ожирения. Без коррекции ночного апноэ борьба с ожирением затруднительна по причине уменьшения секреции соматотропного гормона, происходящей преимущественно в глубоких фазах сна, которые при синдроме обструктивного апноэ  редуцируются.  Лечение ночного апноэ, СИПАП-терапия — необходимая составная часть лечения ожирения у этих пациентов.

ИМТ

Индекс массы тела (ИМТ) — это формула, с помощью которой специалисты оценивают отношение массы тела взрослого человека к его росту.  Этот показатель у большинства людей тесно коррелирует с содержанием жировой ткани. Он не годится для тяжелоатлетов и некоторых других спортсменов, беременных и кормящих женщин, а также хрупких пожилых людей. Для детей есть отдельная методика расчетов. Расчет ИМТ прост: он равен вашему весу в килограммах, деленному на квадрат вашего роста в метрах:

ИМТ= Вес (кг)


Рост (м)2

Нормой считается ИМТ в границах 18,5-24,9. Между 25 и 27 – предожирение. Следует снизить или по крайней мере больше не набирать вес.

Автор: Привалова Г. А., диетолог, с участием П. Бесчастнова (врач-психиатр).

Читайте также