Профилактика и лечение простатита

Анатомо-физиологические особенности предстательной железы таковы, что обусловливают упорное и длительное течение местного воспалительного процесса. Благоприятствующими воспалению факторами являются близость простаты к задней уретре и отсутствие мышечных жомов у выводных протоков, впадающих в уретру. В возникновении острого простатита различают предрасполагающие и производящие причины.

К предрасполагающим факторам относят застой крови в венозных сплетениях малого таза (plexus periprostaticus, plexus Santorini, plexus haemorrhoidales), а также в простате (геморрой, запоры, сидячий образ жизни, длительное половое воздержание или излишества его, алкоголизм). Резкое кровенаполнение вызывает гиперсекрецию простатических желез, в связи с чем увеличивается объем интерстициальной ткани простаты. Выводящие протоки сдавливаются, поскольку простатическая капсула неподатлива, продукты секреции застаиваются в дольках железы, создавая тем самым благоприятные условия инвазии бактерий в предстательную железу из уретры и других близлежащих органов. У больных сахарным диабетом острый простатит протекает весьма «злокачественно». Так, P. Joungen и соавт. (1967) наблюдали 28 больных абсцессом простаты, из которых у 8 он развился на фоне диабета.

Среди причин заболевания основное место занимает травма — грубые инструментальные манипуляции на уретре. В результате травмы слизистой и подслизистой оболочек, нарушения целостности венозных сплетений возникает уретеровенозный рефлюкс, играющий важную роль в генерализации мочевой инфекции. Так, A. Babic (1959) наблюдал у 4-6 % мужчин развитие острого простатита после инструментальных исследований. Инфекция может проникнуть в простату по ее выводным протокам при инструментальных манипуляциях и даже при отсутствии повреждения слизистой оболочки уретры.

Острый простатит вызывают разнообразные инфекционные возбудители, среди которых наибольшее значение имеют кишечная палочка, стафилококк, стрептококк, трихомонада, гонококк, реже туберкулезные микобактерии. По данным P. Joungen и соавт. (1967), в период с 1944 по 1955 гг. в посевах гноя из предстательной железы доминировали грамположительные кокки (золотистый стафилококк), в последующие 10 лет — грамотрицательные микроорганизмы (кишечная палочка).

Может наблюдаться каналикулярный путь проникновения инфекции в предстательную железу из заднего отдела уретры через выводные протоки простаты, лимфогенный — из воспаленного переднего отдела уретры, гематогенный — по кровеносному руслу любой общей инфекции организма.

Морфологически различают три формы острого простатита: катаральный, фолликулярный и паренхиматозный. Осложнениями острого простатита являются абсцесс простаты, парапростатит и тромбофлебит глубоких вен таза.

При катаральном простатите в просвете выводных протоков отдельных простатических желез скапливается секрет, лейкоциты, слущенные эпителиальные клетки, в подслизистом слое отмечается лейкоцитарная инфильтрация.

При фолликулярном простатите воспалительные изменения возникают главным образом в выводных протоках и дольках железы. В расширенных фолликулах скапливается много слизи и гноя. Просвет выводных протоков сужен, отток из фолликулов затруднен. Застойный и увеличенный фолликул становится доступным пальпации при ректальном исследовании.

При паренхиматозном простатите воспалительный процесс развивается во многих дольках, межуточной ткани и мышечном аппарате железы. Поражение желез становится тотальным; они заполняются гноем. Лейкоцитарная инфильтрация захватывает строму и капсулу железы. Паренхиматозный простатит является следующей за фолликулярным стадией; при гематогенной инфекции он возникает самостоятельно.

Между двумя анатомическими формами воспаления — фолликулярной и паренхиматозной — существуют переходные формы: процесс в разных долях железы может иметь различный характер. При переходе воспаления на паренхиматозную ткань отдельные очаги расплавляются, разрушая перегородки, и образуются маленькие абсцессы. При их слиянии возникает большой абсцесс, пронизанный соединительнотканными перегородками. У большинства больных такой абсцесс, окруженный пиогенной оболочкой, располагается в боковых долях простаты — ближе к уретре или прямой кишке. Почти одинаково часто абсцесс простаты локализуется в правой и левой доле или в обеих долях железы сразу.

При переходе воспаления на парапростатическую клетчатку возникает парапростатит.

Гнойники в малом тазе при остром простатите могут распространяться следующими путями.

Предстательная железа находится в полости малого таза, в cavum subperitonaeale. Ее ложе, которое называют околопростатическим пространством, имеет следующие границы: спереди лобковые кости, сзади — апоневротическая пластинка, простато-перитонеальный апоневроз Денонвилье. Она отделяет ложе железы от прямой кишки и от клетчатки, расположенной между передней стенкой кишки и апоневрозом Денонвилье. Эта фронтально расположенная пластинка проходит непосредственно позади предстательной железы и семенных пузырьков и простирается от промежности до брюшины. Боковыми границами околопредстательиого пространства является m. levatoris апі dexter et sinister, дном — мочеполовая преграда, верхней границей — дно мочевого пузыря. Собственная капсула предстательной железы очень плотна, особенно в боковых ее частях, в толще которых расположено венозное сплетение (перипростатическое сплеение). Между этой неподатливой фиброзной капсулой и собственно железой остается только узкая щель, в силу чего воспалительное набухание железы сопровождается сильной болью.

Между правым и левым семенными пузырьками существует небольшое пространство треугольной формы, носящее название позадипузырного. Оно выполнено рыхлой клетчаткой, спереди ограничено стенкой мочевого пузыря, сзади — апоневрозом Денонвилье, сверху — брюшиной. Боковые стенки позадипузырного пространства образованы очень слабыми фасциальными пластинками, через которые проходят семявыносящие протоки. Гной из позадипузырного пространства легко может выйти в пристенную клетчатку малого таза. Внизу пространства, в которых расположены семенные пузырьки, сообщаются с ложем простаты. Такие анатомические соотношения обусловливают пути распространения гнойных затеков из простаты и семенных пузырьков.

Весьма часто абсцесс простаты вскрывается в уретру, особенно если он располагается в передней части железы. Если абсцесс находится в той части железы, которая расположена впереди уретры, то гной прокладывает себе путь в клетчатку передней части перипростатического пространства, ограниченную спереди лобковыми костями. От нижней части предпузырного пространства эта клетчатка отделена горизонтально расположенными лобково-пузырными связками. В таких связках имеются крупные отверстия, через которые проходят вены plexus Santorini. По отверстиям этих вен гной из простаты может проникнуть в предпузырное пространство и этим дать начало обширной флегмоне.

Гнойный простатит может осложниться гнойными затеками на бедре между отводящими мышцами. Клетчатка fossae ischioreclalis имеет продолжение кпереди над мочеполовой диафрагмой, где сообщается с клетчаткой переднего ютдела околопростатического пространства. По этому пути гной при перипростатитах может распространяться в fossae ischiorectalis.

У больных гнойным простатитом часто возникает затек в клетчатку, окружающую прямую кишку, а еще чаще и легче гной прорывается в кишку. Апоневроз Денонвилье, плотно прилегающий к задней поверхности предстательной железы, тонок и легко расплавляется гноем, вследствие чего гнойник проникает в околокишечную клетчатку. Такого рода флегмона может распространяться вверх, вдоль передней поверхности крестца и нарушить целость брюшины, а по боковым сторонам, где фасциальное влагалище кишки очень слабое, гной легко проникает в пристенную клетчатку малого таза. Вдоль семявыносящих протоков гнойник может распространиться в паховой канал, толщу брюшной стенки или в мошонку.

При катаральном простатите больные жалуются на учащенное мочеиспускание, иногда с небольшой болью или неприятными ощущениями, на чувство тяжести в промежности. Иногда отмечается никтурия. Заболевание может протекать и бессимптомно. При ректальном исследовании простата не изменена.

При неблагоприятном течении катаральный простатит может перейти в фолликулярный. Клинические проявления его более выражены. Общие симптомы проявляются остро. Температура тела 38°С и выше, появляются озноб, частое болезненное мочеиспускание, боль в области промежности, усиливающаяся в момент дефекации. При обследовании через прямую кишку простата неравномерно увеличена, болезненна, с участками уплотнения и размягчения.

При своевременном и правильном лечении течение болезни благоприятное, в противном случае может возникнуть паренхиматозный простатит. Он проявляется повышением температуры тела до 39°С, ознобом, острой болью в области промежности, иррадиирущей в головку полового члена. В воспалительный процесс вовлекается слизистая оболочка, покрывающая шейку и дно мочевого пузыря. Она делается рыхлой и легко кровоточит (терминальная гематурия). В результате воспаления шейки мочевого пузыря появляются учащенные позывы к мочеиспусканию, а в тяжелых случаях тенезмы. У больного возникает ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря. В некоторых случаях спазм детрузора вызывает одновременно антиперистальтические сокращения семявыносящего протока с занесением инфекции из задней уретры в придатки яичка и развитием острого эпидидимита. Возникновение последнего, особенно двустороннего, служит дополнительным доказательством наличия простатита. Сдавление простатического отдела уретры инфильтрированной тканью железы может привести к задержке мочеиспускания.

Осложнениями острого простатита могут быть переход в хроническую форму, абсцесс предстательной железы, парапростатическая флегмона и тромбофлебит глубоких вен таза.

Абсцесс простаты — гнойное расплавление отдельных долей железы. В клиническом течении различают общие симптомы (озноб, повышение температуры тела гектического характера, проливной пот, тахикардия, учащенное дыхание, головная боль, общее недомогание, весьма повышенный лейкоцитоз со сдвигом формулы) и местные (острая боль в области заднего прохода, промежности и над лобком, иногда пульсирующего характера, обусловленная напряжением и растяжением капсулы доли абсцедировавшей железы, учащенное, затрудненное, болезненное мочеиспускание, иногда задержка мочи, терминальная гематурия, нередко пиурия, которая резко усиливается при прорыве абсцесса в уретру). В большинстве случаев заболевание развивается в течение 7-10 дней. Клиническое течение не зависит от размеров абсцесса.

Парапростатическая флегмона развивается при переходе воспаления с простаты на парапростатическую клетчатку. Распространение инфекции возможно двумя путями: при остром простатите — по лимфатическим сосудам, при абсцессе простаты — путем прорыва гноя в параректальную клетчатку. Клиническое течение начальной стадии такое же, как при абсцессе простаты, а затем протекает как обычный парапроктит. Состояние больного септическое. Боль нестерпимая, локализуется в области прямой кишки, имеет пульсирующий характер. Больной ощущает как бы присутствие инородного тела в заднем проходе. Мочеиспускание и дефекация болезненны. Возникают тягостные тенезмы.

Основным методом диагностики является пальпация предстательной железы через прямую кишку. Железа увеличена, выступает в просвет кишки, болезненна при пальпации, асимметрична за счет увеличения одной из долей. В начальной стадии абсцесса в напряженной доле можно определить пальцем болезненность, позже — флюктуацию. При вовлечении в воспалительный процесс парапростатической клетчатки при прорыве гнойника в нее границы предстательной железы не определяются, контуры сглажены. Иногда дифференциация инфильтративной стадии и момента возникновения флюктуации трудна, так как симптомы сходны, а предшествующая терапия антибактериальными средствами маскирует клиническую картину. P. Joungen и соавт. (1967) только у 6 из 28 больных диагностировали своевременно абсцесс простаты, а у остальных заболевание расценивали как простатит, аденому или рак простаты. С диагностической целью показана пункция подозрительных участков на присутствие гноя в железе.

Лихорадка, происхождение которой неясно, особенно при наличии дизурии у мужчин, должна наводить на мысль об остром простатите или его осложнениях. О.Л. Тиктинский (1976) методом выбора из рентгенологических исследований для выявления абсцесса предстательной железы считает уретрографию. В пользу такого диагноза свидетельствуют удлинение и девиация простатического отдела уретры. Распознать абсцесс стало значительно легче благодаря трансректальному ультразвуковому сканированию (УЗИ).

Прорыв содержимого гнойного очага в уретру — частный исход нелеченого абсцесса простаты. Участок абсцесса простаты, прилежащий к уретре, постепенно истончается и во время мочеиспускания или дефекации, под влиянием катетеризации или ректального исследования пальцем прорывается в уретру латеральнее семенного бугорка. Следующий по частоте путь прорыва гнойника — в прямую кишку. Стенка кишки, непосредственно соприкасающаяся с абсцессом простаты, истончается и во время дефекации происходит ее разрыв. Такому исходу абсцесса простаты всегда предшествует парапростатит. Другие пути миграции и прорыва гнойника указаны выше. Опорожнение гнойника приводит к быстрому улучшению состояния больного, однако, несмотря на это, в ряде случаев образуются уретральные и ректальные свищи.

В доантибиотический период летальность при этом заболевании достигла 30 %. Своевременное лечение, применение антибиотиков и химиопрепаратов позволяет резко снизить летальность от абсцесса предстательной железы. Однако и в настоящее время летальность составляет до 7 %.

Лечение абсцесса простаты оперативное. Абсцесс должен быть вскрыт как можно раньше. Имеются два доступа к простате — через прямую кишку и через промежность. Предпочтение отдают промежностному пути. При недостаточной квалификации хирург может ограничиться прямокишечным методом как наиболее простым. Существуют и другие способы опорожнения гнойника, заключающиеся в промежностной пункции и аспирации гноя, а также трансуретральном вскрытии абсцесса.

Прямокишечный доступ

Под местной анестезией зеркалами расширяют заднепроходное отверстие. Пальцем ощупывают предстательную железу и определяют в ней место флюктуации. Пунктируют этот участок толстой иглой. После аспирации гноя (его направляют на посев для определения бактериальной флоры и чувствительности к антибиотикам) производят разрез длиной 2-3 см. Пальцем разрушают перегородки в полости абсцесса, которую дренируют резиновой трубкой. Опасения инфицирования операционной раны содержимым прямой кишки необоснованны, так как пиогенная оболочка абсцесса препятствует распространению инфекции. В послеоперационном периоде больному в течение 3-4 дней назначают настойку опия по 5-6 капель 2-3 раза в день.

Промежностный доступ

Под местной анестезией производят дугообразный разрез на 2-3 см кпереди от заднепроходного отверстия. Пересекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию и поверхностный поневроз. Для лучшей ориентировки в тканях в уретру вводят металлический буж. Соответственно стороне локализации абсцесса в доле предстательной железы производят пункцию в треугольнике, образованном с внутренней стороны луковично-пещеристой мышцей, с наружной — седалищно-пещеристой мышцей и с нижней — поверхностной поперечной мышцей промежности. После получения гноя раздвигают мышцы и вскрывают абсцесс в направлении иглы. Полость абсцесса обследуют пальцем и разрывают имеющиеся перегородки, а затем дренируют. Рану послойно ушивают. Дренажную трубку фиксируют к коже. Одновременно с оперативным лечением проводят антибактериальную терапию.

Местное лечение острого простатита включает теплые микроклизмы (температура 40-45°С). Перед вливанием в прямую кишку жидкость должна быть испытана на индивидуальную чувствительность к высокой температуре. Для этого больной опускает палец в стакан с приготовленным раствором и путем прибавления холодной или горячей воды определяет оптимальную температуру. Жидкость медленно вводят в прямую кишку, где оставляют как можно дольше. Больной должен принять полусидячее или полулежачее положение. Для этого он ложится на кровать, подложив под голову и спину подушки. Одновременно назначают болеутоляющие средства парентерально, внутрь и ректально в свечах.

При резко выраженных болях и дизурии можно произвести парапростатическую новокаино-антибиотиковую блокаду. Больного укладывают на правый бок с приведенными к животу коленями. Кожу промежности тщательно обрабатывают 5 % спиртовым раствором йода. Под контролем пальца, введенного в прямую кишку, отступя на один поперечный палец кпереди и кнаружи от анального отверстия, проводя длинную иглу в cavum ischiorectalis, производят вкол по обе стороны rimae ani. Одновременно с продвижением иглы вводят раствор новокаина. Как только палец, ощупывающий заднюю поверхность простаты, ощутит появление инфильтрата в парапростатической клетчатке, движение иглы приостанавливают и вводят 100-120 мл 0,25 % раствора новокаина с растворенным в нем антибиотиком. Блокаду производят с обеих сторон заднепроходного отверстия. Спустя 3-4 дня ее можно повторить. При задержке мочеиспускания показана катетеризация пузыря мягким катетером или капиллярная пункция, а при длительной задержке — эпицистостомия.

Острое воспаление аденомы предстательной железы

Воспалительные процессы в предстательной железе при аденоме ее всегда вторичные. Предрасполагающими моментами являются запор, геморрой, нарушение кровообращения в малом тазе, затрудненное мочеиспускание, катетеризация мочевого пузыря, уретровенозный рефлюкс. В свою очередь аденома вызывает ряд изменений в малом тазе и в мочевом тракте: венозный застой в системе вен малого таза, сужение уретры, нередко камни мочевого пузыря и сопутствующий им цистит, которые также способствуют проникновению инфекции в аденому.

Наиболее частым возбудителем инфекции являются кишечная палочка и стафилококк.

Клинически трудно установить, имеется ли воспаление в аденоме или в собственно предстательной железе, оттесненной развившимся аденоматозным образованием к периферии. При обращении больного с аденомой предстательной железы по поводу затрудненного мочеиспускания или острой задержки мочеиспускания, сопровождающейся высокой температурой тела, в первую очередь следует исключить острый пиелонефрит и воспаление в аденоматозной ткани простаты. Усиление интенсивности расстройств мочеиспускания, лихорадочное состояние с ознобом, ощущение тяжести и боль в промежности наводят на мысль об остром воспалении в железе. При обнаружении в аденоматозной железе неравномерного увеличения одной из долей, резко болезненной при пальпации, а также наличие участков размягчения не возникает сомнения в наличии воспалительного процесса. Жалобы больного преклонного возраста на гнойное отделяемое из уретры, выделение гноя после извлечения катетера из уретры или после пальцевого исследования предстательной железы являются признаками абсцесса, вскрывшегося в уретру.

Однако воспаление аденоматозной железы не всегда имеет характерные признаки. Абсцесс, находящийся в центре аденомы, может инкапсулироваться и не сопровождаться ни общими, ни местными симптомами. Абсцесс может длительное время протекать латентно и вскрыться случайно в момент цистоскопии, катетеризации пузыря или обнаружиться при аденомэктомии.

Лечение острого простатита при аденоме простаты включает местные тепловые процедуры, антибактериальную терапию, а при образовании абсцесса показана операция. Дискутабелен вопрос о тактике хирурга при случайном выявлении латентно протекающего абсцесса в аденоматозной простате во время операции. Оперативное вмешательство заканчивается либо дренированием мочевого пузыря после вскрытия абсцесса, либо энуклеацией железы. При наличии «холодного» абсцесса и мощных антибактериальных средств энуклеация аденомы допустима.

Читайте также