Возбудители бруцеллеза — хронической зоонозной инфекции — относятся к роду Brucella. Для человека патогенны виды: Brucella melitensis, Brucella abortus, Brucella suis и Brucella canis (их относят к бактериям 2-й группы патогенности).

Клиническая картина

Бруцеллы, проникнув в организм через кожу и слизистые оболочки, распространяются из первоначальных ворот инфекции по лимфатическим путям и оседают в регионарных лимфатических узлах. Первичная локализация возбудителя определяется местом входных ворот. У человека возбудитель чаще всего обнаруживается в лимфатическом аппарате ротовой полости (миндалины и лимфатические узлы, корень языка), в заглоточных, подчелюстных, шейных лимфатических узлах и, наконец, в лимфатическом аппарате илеоцекального отдела кишечника (Новицкий И.С., 1947). Дальнейшая судьба возбудителя зависит от ряда факторов: вирулентности (вида бруцелл), величины заражающей дозы, состояния сопротивляемости макроорганизма. При больших дозах вирулентных бруцелл из регионарных лимфатических узлов они быстро распространяются по лимфатическим и кровеносным сосудам по всему организму. Наступившая бруцеллемия имеет тенденцию к длительному сохранению и сопровождается оседанием возбудителя в таких органах, как печень, селезенка, костный мозг и др. В результате образуются резервуары инфекта, откуда в последующем под влиянием различных эндо- и экзогенных факторов периодически происходят повторные прорывы бруцелл. При малых инфицирующих дозах и, особенно, при пониженной вирулентности инфицирующего штамма бруцеллы могут длительно задерживаться в регионарных лимфатических узлах, фаза генерализации запаздывает или вообще отсутствует. При этом бруцеллы могут быть уничтожены, и заболевание не возникает. Ведущим фактором в патогенезе бруцеллеза являются аллергические поражения, которые обнаруживаются со 2 — 3-й недели, а иногда — с самого начала заболевания и сохраняются неопределенно длительное время. Аллергия при бруцеллезе характеризуется повышенной чувствительностью замедленного типа. Аллергический фон в значительной степени определяет как своеобразие патомофологических изменений, так и особенности клинического течения. Степень аллергической перестройки у больных бруцеллезом может значительно изменяться. Неполноценное питание, переохлаждение, перегревание, сопутствующие заболевания угнетают аллергическую реактивность.

Диагностика

Наиболее часто бруцеллез приходится дифференцировать от брюшного тифа, гриппа, ревматизма, туберкулеза, сепсиса, ревматоидного полиартрита. Большое значение имеет анамнез, особенно эпидемиологический. В остром лихорадочном периоде течение бруцеллеза в ряде случаев имеет сходство с брюшным тифом. Общими симптомами являются: длительная лихорадка неправильного типа, головная боль, увеличение печени и селезенки, боль в мышцах, наличие розеолезной сыпи, лейкопения и лимфоцитоз. Однако для брюшного тифа особенно характерен период общей интоксикации, вплоть до помрачения сознания, чего не наблюдается при бруцеллезе. При брюшном тифе увеличение печени и селезенки наступает в более ранние сроки заболевания; характерен обложенный язык, метеоризм, болезненность и урчание в илеоцекальной области; не отмечается объективных изменений со стороны опорно- двигательного аппарата и лимфатической системы. Довольно часто бруцеллез долгое время может трактоваться как ревматизм. Лихорадка, поражение суставов, изменения со стороны сердца, увеличенная СОЭ могут быть поводом к диагностическим ошибкам. Как при бруцеллезе, так и при ревматизме встречаются полиартриты и полиартралгии. Поражения суставов при этих заболеваниях обратимы. Функция их всегда полностью восстанавливается, деструктивные изменения костей отсутствуют. В отличие от бруцеллеза, при ревматизме поражения суставов чаще имеют симметричный характер, типичны летучие боли и быстрая ликвидация их при назначении гормонально-медикаментозной терапии. При ревматическом полиартрите никогда не вовлекаются в патологический процесс лимфатические узлы. Артриты же при бруцеллезе отличаются меньшей летучестью, но более упорным течением. При ревматизме не наблюдается сильной боли при полном отсутствии объективных изменений, как это бывает при бруцеллезе. Для бруцеллеза характерны пери- и параартриты, бурситы, тендовагиниты, которые никогда не встречаются при ревматизме. Помимо поражения опорно- двигательного аппарата при дифференциальной диагностике следует иметь в виду и поражения сердца при том и другом заболевании. Основным пунктом в дифференциальной диагностике служит то, что при ревматизме поражения сердца более глубокие и более стойкие. В частности, клапанный аппарат при ревматизме вовлекается в патологический процесс значительно чаще, а при бруцеллезе — в виде исключения. При ревматизме отмечается увеличение СОЭ, умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение титров антистрептолизина О, антистрептогиалуронидазы. При бруцеллезе со стороны периферической крови наблюдается склонность к лейкопении с относительным лимфоцитозом и нейтропенией. Отрицательные реакции Райта, Хеддлсона, Бюрне позволяют с достоверностью исключить бруцеллез. Хронический бруцеллез у детей по клиническому течению может напомнить туберкулезную интоксикацию. Полиаденит при туберкулезной интоксикации у детей сходен с бруцеллезным своим длительным «холодным» течением, наличием субфебрилитета и симптомов интоксикации. В дифференциальной диагностике следует учитывать результаты тщательно собранного анамнеза, касающегося контакта с животными или с больными туберкулезом. В случаях аденопатии о наличии бруцеллеза свидетельствует сочетание ее с поражением опорно-двигательной системы. Определенную помощь оказывают результаты рентгенологического исследования легких с наличием тех или иных изменений при туберкулезной интоксикации. Из коллагеновых заболеваний бруцеллез прежде всего необходимо дифференцировать от ревматоидного артрита. При том и другом заболевании поражение суставов — основное клиническое проявление; к сходным симптомам следует также отнести изменения со стороны сердца, лимфатического аппарата, наличие температурной реакции. Для ревматоидного артрита характерно отсутствие признаков летучести полиартикулярных поражений наряду с обнаружением хронического гнойного очага (чаще тонзиллита), в поздних стадиях — развитие прогрессирующих и необратимых процессов в суставах с подвывихами, а затем развитие контрактур и анкилозов. Скованность по утрам является характерным признаком ревматоидного артрита. Наряду с поражением суставов при этом заболевании в ранние сроки развивается атрофия мускулатуры, чего не встречается при бруцеллезе. В отличие от бруцеллеза при ревматоидном артрите отмечается умеренный лейкоцитоз при снижении количества эозинофилов, лимфоцитов и небольшой моноцитоз, СОЭ значительно увеличена. В некоторых случаях бруцеллез ошибочно диагностируется как острый сепсис. Поводом для таких ошибок являются высокая лихорадка, озноб, поты, наличие увеличенной селезенки и печени, петехиальная сыпь, иногда припухлость и боль в суставах. Для отличия заболеваний нужно принимать во внимание доброкачественность течения бруцеллеза, отсутствие ряда симптомов, создающих habitus septicus. Определенное значение имеют гематологические данные: при остром сепсисе наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз, в то время как для бруцеллеза типичны лейкопения и лимфоцитоз. При том и другом заболевании необходимо тщательно анализировать анамнез и, если появляется подозрение на сепсис, пытаться обнаружить входные ворота септической инфекции (гнойный отит, тонзиллит, синусит и др.). При отсутствии достаточного основания для постановки диагноза сепсиса важно изучить эпидемиологический анамнез и провести специальные реакции на бруцеллез. Определенное значение имеет бактериологическое исследование крови с выделением бруцелл или возбудителя сепсиса. Высокая эффективность антибиотикотерапии при сепсисе также может служить определением для отличия от бруцеллеза. Перечисленные заболевания не исчерпывают круг тех патологических процессов, которые могут и должны учитываться при установлении диагноза бруцеллеза.