Выделенная группа инфекционных заболеваний, возбудителем которых является Corynebacterium diphtheriae, но не подтвержденная лабораторными методами диагностики.

Клиническая картина

В месте локализации и размножения возбудителя (чаще всего это слизистая оболочка миндалин) под действием токсина и других факторов патогенности возникает местная воспалительная реакция — сначала отек и гиперемия (катаральное воспаление). В дальнейшем токсин, образующийся в месте размножения коринебактерий, проникает в клетки слизистой оболочки, вмешиваясь в процессы белкового синтеза. Образуются очаги местного некроза. Наиболее выражен некроз по периферии зон размножения дифтерийных возбудителей. Усиливается местная воспалительная реакция, наступает паралитическое расширение и повышение проницаемости сосудов, в зону воспаления и некроза устремляются макрофаги, к экссудату примешивается большое количество фибрина, который пропитывает всю толщу слизистых оболочек и свертывается с образованием волокнистых масс и пленок фибрина. Так как на миндалинах, в ротоглотке эпителий многослойный и плоский, пропитывание некротических масс фибрином глубокое, образующиеся пленки плотно связаны с подслизистым слоем, снимаются с трудом, обнажая кровоточащую поверхность (дифтеритическое воспаление). Пленки могут иметь сероватый цвет или черный (при их геморрагическом пропитывании). Процесс «ползет» далее, выходя за пределы миндалин, распространяясь на язык, мягкое и твердое нёбо и далее в ротоглотку. На некротических массах легко поселяется вторичная флора (стрептококки, стафилококки), что не только может изменить клиническую картину болезни, особенно местно (могут возникнуть абсцессы и др.), но и утяжелить течение дифтерии. В том случае, если в патологическом процессе задействованы гортань, трахея, возникает крупозное воспаление. Его особенностью является то, что патологический процесс (некроз эпителия и пропитывание некротических масс фибрином) развивается не на многослойном, а на однослойном эпителии, рыхло связанном с подслизистым слоем. Поэтому некротические массы легко отделяются, что может привести к внезапной смерти больного от асфиксии при отторжении пленок. Но всасывание токсина при крупозном воспалении происходит менее активно, несмотря на большую распространенность процесса, чем при дифтерии ротоглотки, где развивается дифтеритическое воспаление. По лимфатическим путям из места образования токсин и различные биологически активные вещества продвигаются в глубь тканей, в результате чего увеличиваются регионарные лимфатические узлы, возникают токсический лимфаденит, отек окружающих тканей. Отек может распространяться на подчелюстную область, шею, могут возникать очаговые некрозы мышц. Токсин попадает и непосредственно в кровь. В этом случае он фиксируется на клетках органов-мишеней. Практически все органы чувствительны к дифтерийному токсину, но наиболее уязвимы клетки мышцы сердца, нервные клетки, надпочечники, почки. Токсин, фиксируясь на клетке-мишени, в течение короткого времени остается на ее поверхности. Лишь после этого отделяется активный фрагмент А, который проникает в клетку, где прекращается синтез клеточных белков, что приводит к гибели клетки. От момента проникновения в клетку токсина до появления клинических симптомов, свидетельствующих о поражении определенного органа, проходит латентный период, длительность которого в значительной мере определяет количество циркулирующего токсина и биологически активных веществ. Так, периферический неврит может развиваться уже через 1 неделю после начала заболевания, миокардит — на 5 — 7-й день и даже раньше.
В результате действия токсина развиваются характерные изменения в различных органах и тканях, а именно:
• в сердце (кровоизлияния, тромбы, дистрофические и очаговые некротические изменения с последующим развитием острого миокардита, повреждается экстра- и интракардиальный иннервационный аппарат);
• в нервной системе (дистрофические и некротические изменения с распадом миелина в двигательных и чувствительных ветвях периферических нервов, в их ядрах, в структурах вегетативной нервной системы);
• в дыхательных путях (пленчатый трахеобронхит, застойная пневмония);
• в надпочечниках (нарушение кровообращения, кровоизлияния, в результате чего резко снижается количество стероидных гормонов и адреналина);
• в почках (кровоизлияния, дегенеративные изменения — чаще в интерстициальной ткани, реже в канальцах и клубочках);
• в коже и подкожной клетчатке шеи и верхней части грудной клетки (при повреждении стенок кровеносных сосудов происходит повышение их проницаемости, наступает отек окружающих тканей и пропитывание их плазмой, содержащей фибрин).
Величина отека шеи является одним из критериев тяжести процесса. При тяжелом течении дифтерии возникают выраженные электролитные нарушения, снижается сократительная способность мышечной ткани. Таким образом, при дифтерии развиваются полиорганные нарушения, обусловленные как непосредственным действием на клетки токсина, биологически активных веществ, так и метаболическими расстройствами, нарушением трофики тканей. Степень токсикоза зависит в значительной мере от локализации очага инфекции и его распространенности. Так, наибольший токсикоз возникает при локализации процесса в ротоглотке (идет наиболее активное всасывание токсина), менее выражен он при дифтерии гортани и трахеи (рыхлая связь слизистого и подслизистого слоев, из-за чего токсин всасывается медленнее), еще меньше — при дифтерии носа и дифтерии другой локализации (кожи, половых органов). Влияет на степень токсикоза присоединение вторичной бактериальной инфекции в ротоглотке (стрептококковая, стафилококковая). Местная сенсибилизация бактериями может усиливать всасывание токсина. В кровяное русло новые порции токсина поступают до тех пор, пока сохраняется активный процесс в месте внедрения и размножения возбудителей. Наблюдения последних лет, основанные на результатах обследования и лечения взрослых больных дифтерией, позволили сделать заключение: четкая корреляция между распространенностью, характером процесса в ротоглотке и тяжестью течения отсутствует, особенно в старших возрастных группах. Это может быть обусловлено не только различиями в уровнях местного тканевого и антитоксического иммунитета, но и наличием хронической патологии сердца, ЦНС, легких у отдельных больных. При преимущественной локализации воспаления в трахее и бронхах тяжесть состояния может быть обусловлена не столько действием токсина, сколько нарушением проходимости дыхательных путей на фоне отека тканей и обтурации трахеи и бронхов пленками и прогрессирующей гипоксией. Бактериемия для дифтерии не характерна, тем не менее возможность ее не исключается на фоне тяжелого течения. Однако, как полагают, существенного влияния на заболевание она не оказывает. Выздоровление наступает на фоне стихания местного воспалительного процесса: постепенная активация защитных факторов сопровождается формированием завершенного фагоцитоза, с гибелью возбудителей прекращается токсинообразование. После перенесенного заболевания формируется антитоксический иммунитет.

Диагностика

При проведении дифференциальной диагностики учитывают клиническую форму дифтерии и период болезни.
I. Наиболее часто встречающуюся дифтерию миндалин приходится дифференцировать с целым рядом заболеваний на основании главного общего признака — поражения миндалин. Основными отличительными признаками при стрептококковой ангине являются:
• яркая гиперемия слизистых оболочек полости рта и миндалин;
• гиперемия лица;
• гнойные наложения желтоватого или белого цвета или в виде «пробок», они легко без кровоточивости снимаются;
• процесс не выходит за пределы миндалин;
• увеличены и резко болезненны подчелюстные лимфатические узлы;
• резкая боль в горле при глотании;
• отсутствие пареза мягкого нёба;
• наличие кокков в мазках.
Стрептококковая ангина может наслаиваться на дифтерию, что соответствующим образом изменяет и клиническую картину.
При ангине Симановского — Венсана:
• явления общей интоксикации выражены слабо или полностью отсутствуют, не соответствуя выраженности грубых местных изменений;
• температура нормальная или субфебрильная на протяжении всего периода болезни;
• процесс носит преимущественно односторонний характер;
• налет, образующийся в первые дни болезни, легко снимается шпателем, под ним видна кровоточащая язва;
• в последующие дни грязно-серый налет на этом месте может появиться вновь, язва становится глубокой, кратерообразной;
• лимфатические узлы увеличены лишь на стороне поражения, но малоболезненны;
• парез мягкого нёба отсутствует;
• отека шеи не бывает;
• при бактериоскопии содержимого из зоны поражения выявляют веретенообразную палочку (Вас. fusiformis) в ассоциации со спирохетой полости рта (Sp. buccalis).
При грибковой ангине, возникающей чаще на фоне длительного лечения антибиотиками или тяжелых соматических заболеваний (сахарный диабет, системные болезни крови и т. д.):
• явления общей интоксикации выражены слабо;
• температура тела субфебрильная или нормальная;
• гиперемия и отек слизистых оболочек незначительны;
• на миндалинах образуются рыхлые, «творожистые» множественные островчатые или сплошные налеты, легко снимающиеся. (NB! Иногда налеты могут быть плотными, снимаются с трудом, обнаженная поверхность кровоточит!);
• течение затяжное, рецидивирующее;
• при микроскопическом исследовании обнаруживают гриб (как и при посеве на специальные питательные среды).
Для инфекционного мононуклеоза (в отличие от дифтерии) характерны такие особенности:
• обычно постепенное (подострое) начало заболевания с наличием продромального периода;
• нерезкое увеличение миндалин, на их поверхности иногда появляется некротический детрит, который легко снимается;
• генерализованная лимфаденопатия;
• гепатоспленомегалия как постоянный признак;
• возможна полиморфная сыпь в различные сроки;
• в гемограмме — наличие атипичных мононуклеаров (10 — 70 %).
Скарлатину от дифтерии отличают:
• яркая гиперемия, отечность миндалин и задней стенки глотки («пылающий зев»);
• налеты на миндалинах в виде легко снимающихся пробок;
• значительно увеличенные и болезненные подчелюстные лимфатические узлы;
• «малиновый» язык;
• гиперемия лица с бледным «скарлатинозным треугольником»;
• наличие мелкоточечной сыпи с характерной динамикой высыпаний и локализацией;
• отсутствие отека подкожной клетчатки шеи;
• значительный нейтрофильный лейкоцитоз, резко увеличенная СОЭ.
Для паратонзиллярного абсцесса характерны:
• выраженность симптомов общей интоксикации с первых часов болезни, но они не сопровождаются признаками ИТШ;
• односторонняя локализация процесса;
• резкая гипертрофия миндалины и столь же значительная отечность окружающих тканей на стороне поражения;
• резкая боль в горле при глотании, затрудняющая даже проглатывание слюны, иррадиирующая в ухо;
• тризм жевательных мышц;
• увеличение и резкая болезненность подчелюстных лимфатических узлов (на стороне поражения); • возможен отек подчелюстной клетчатки на стороне поражения, но он бывает резко болезненным при пальпации;
• неприятный гнилостный запах изо рта.
При ангинозно-бубонной форме туляремии входными воротами для возбудителя могут быть миндалины; при этом появляются налеты на миндалинах, плотно спаянные с подлежащей клетчаткой, что делает их сходными с дифтерийными. Однако имеются и отличия:
• процесс, как правило, бывает односторонним;
• резко увеличены и болезненны шейные, околоушные, подмышечные лимфатические узлы на стороне поражения, впоследствии они загнаиваются;
• характерны гиперемия лица, инъекция сосудов склер и конъюнктивы;
• возможно появление экзантемы;
• относительная брадикардия выявляется с первых дней болезни.
Поражение миндалин возможно и при других заболеваниях — сифилисе, брюшном тифе (ангина Дюге), при которых изменения в ротоглотке выявляют на фоне клинических проявлений основного заболевания и обусловлены они внедрением в миндалины специфического возбудителя (спирохеты, брюшнотифозной палочки). С дифтерией приходится дифференцировать ожог слизистых оболочек бензином, кислотами. Помогает в таком случае детально собранный анамнез. Миндалины могут поражаться при таких тяжелых соматических заболеваниях, как лейкоз, агранулоцитоз. При установлении диагноза учитывают анамнез заболевания, сроки появления ангины на фоне основного процесса, отсутствие типичных для дифтерии изменений в ротоглотке, данные гемограммы. При многих вышеперечисленных заболеваниях (грибковое поражение слизистой оболочки полости рта, инфекционный мононуклеоз, ожоги, лейкоз, агранулоцитоз) процесс может выходить за пределы миндалин и распространяться на заднюю стенку глотки.
II. Дифтерийный назофарингит при отсутствии поражения миндалин приходится дифференцировать с менингококковым назофарингитом, стрептококковым ринофарингитом, аденовирусной инфекцией. Менингококковый назофарингит от дифтерийного назофарингита отличается:
• наличием гнойной «дорожки» на задней стенке глотки;
• отсутствием налетов;
• признаками гранулезного фарингита (рыхлая слизистая оболочка с гипертрофированными фолликулами);
• гнойным отделяемым из носа (с первых дней болезни).
Стрептококковый назофарингит может сочетаться с поражением миндалин, но может протекать изолированно. Для него характерны:
• яркая гиперемия и отек задней стенки глотки, иногда появляются петехии;
• гнойное отделяемое из носа;
• интоксикация часто незначительная или весьма умеренная;
• першение или даже умеренная боль в горле;
• наличие кокков в мазках слизи.
Аденовирусный ринофарингит в отличие от дифтерии характеризуется:
• отеком, гиперемией, гипертрофией фолликулов на задней стенкеглотки; обычно налетов нет, но иногда могут появляться нежные поверхностные легко снимаемые наложения;
• склеритом, конъюнктивитом (чаще односторонним);
• серозным отделяемым из носа;
• гиперемией лица;
• увеличением подчелюстных, шейных, а иногда и подмышечных лимфатических узлов;
• увеличением печени и селезенки;
• возможным появлением диареи, полиморфных высыпаний на коже, влажного кашля без признаков обструкции дыхательных путей;
• умеренно выраженным общеинтоксикационным синдромом;
• нормоцитозом или незначительным лейкоцитозом с лимфоцитозом.
III. Дифтерийное поражение передних отделов носа приходится дифференцировать практически со всеми заболеваниями, сопровождающимися ринореей: ОРВИ, менингококковым назофарингитом, гайморитом, поллинозом и др. При дифференциальной диагностике в каждом конкретном случае учитывают степень токсикоза, характер отделяемого из носа, фон, длительность заболевания, симптомы поражения других отделов дыхательных путей и сроки их возникновения, время года (поллиноз), эпидемическую ситуацию (для ОРВИ). Важный компонент обследования — риноскопия с последующим (при необходимости) посевом отделяемого.
IV. Дифтерийный ларинготрахеит (дифтерийный круп) необходимо прежде всего дифференцировать с ложным крупом, который может возникнуть на фоне многих ОРВИ и прежде всего парагриппа, кори. Особенности ложного крупа:
• он возникает остро, внезапно на фоне заболевания, имеющего соответствующую клиническую картину (корь, грипп, парагрипп) и, как правило, не в первый день болезни, преимущественно в ночное время;
• кожа лица гиперемирована, по мере прогрессирования удушья появляется цианоз;
• кашель грубый, лающий, влажный;
• часто бывает ринит;
• при осмотре ротоглотки, голосовых связок обращают на себя внимание резкий отек и гиперемия слизистых оболочек их, но без налетов;
• лейкопения, лимфоцитоз.
Для асфиксии, обусловленной инородным телом в гортани, характерны такие особенности:
• внезапная асфиксия на фоне полного здоровья;
• нормальная температура тела;
• интоксикация отсутствует;
• сухой, приступообразный кашель;
• быстро нарастающий цианоз кожи и слизистых оболочек;
• отсутствие гиперемии и отека слизистых оболочек ротоглотки.
При тяжелом стрептококковом фарингите у маленьких детей возможно развитие ложного крупа за счет резкого отека и воспалительных изменений мягких тканей ротоглотки. При этом бывают значительно выраженная интоксикация, а иногда появляются и налеты на миндалинах. Отличия такого ложного крупа от дифтерийного:
• яркая гиперемия всех слизистых оболочек ротоглотки;
• налеты, которые легко снимаются.
Но стрептококковый фарингит с явлениями ложного крупа бывает иногда трудно отличить от истинного крупа без бактериоскопии.