Выделяют типичные и атипичные формы менингококковой инфекции, которая может протекать в острой, подострой, а иногда и хронической формах.

Клиническая картина

Клинические проявления заболевания отличаются широким полиморфизмом: так называемое здоровое бактерионосительство многими рассматривается как инаппарантная форма инфекции. В связи с частым ранним амбулаторным применением антибиотиков возросло число больных со стертыми и атипичными формами болезни. Выделяют следующие основные клинические формы менингококковой инфекции: 1) назофарингит; 2) менингит; 3) менингококковый сепсис.
Возможно развитие менингококковых пневмоний, миокардита, эндокардита. Острый назофарингит диагностируется в основном в период эпидемических вспышек. Течение назофарингита варьирует по тяжести и продолжительности. Наиболее постоянными симптомами являются головная боль, першение и боли в горле, сухость, отечность и гиперемия задней стенки глотки с гиперплазией лимфоидных фолликулов, герпес, заложенность носа и затруднение носового дыхания. При риноскопии обнаруживаются гиперемия и отек слизистой оболочки задних отделов носа. Лихорадочная реакция может быть не выражена, но чаще наблюдается повышение температуры от субфебрильной до 39,5° С в течение 1 — 3 -7 дней. Могут наблюдаться головокружение и симптомы вегетодистонии. Часто при менингококковом назофарингите ставится неправильный диагноз: грипп, ринит, фарингит, ангин и др. Острый менингококковый назофарингит в большинстве случаев заканчивается быстрым выздоровлением, но может принимать затяжное течение, а иногда является начальной стадией генерализованных форм инфекции.
Гнойный менингит — тяжелая клиническая форма менингококковой инфекции. Лишь у некоторых больных наблюдается продромальный период в виде назофарингита, длящегося 1 — 5 дней. Наиболее часто болезнь начинается остро, нередко бурно. Среди полного здоровья внезапно возникают потрясающий озноб с повышением температуры до 39 — 40° С, резкая головная боль, частая рвота (характерная для менингитов триада). Сознание в начале болезни сохранено; ранняя потеря его прогностически неблагоприятна. Уже в первые часы отмечается двигательное беспокойство, возбуждение, появляются признаки поражения нервной системы — классические менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского. У маленьких детей симптомы Кернига и Брудзинского могут отсутствовать, но, как правило, наблюдаются «провокационные» симптомы — «треножника», «подвешивания», симптом Мейтуса. У грудных детей, помимо того, имеется родничковая триада — выбухание и напряженность родничка, отсутствие нормальной пульсации его. Степень проявления некоторых менингеальных симптомов не всегда одинакова, при развитии процесса наблюдается типичная менингеальная поза — больные лежат на боку с запрокинутой головой, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах, притянуты к животу. Сухожильные и особенно кожные рефлексы вначале высокие вследствие выраженного гипертензионного синдрома за счет раздражения пирамидных путей. В дальнейшем они снижаются, а иногда утрачиваются в результате воздействия воспалительного процесса на рефлекторную дугу. Патологические рефлексы в первые дни болезни отсутствуют, появляясь позже, при распространении воспалительного процесса на вещество мозга. Головная боль сильная, особенно ночью и ранним утром, усиливается при перемене положения. Может быть нистагм в сочетании с головокружением. Отмечается повышенная чувствительность ко всем видам раздражителей, часты гиперестезии — слуховые, зрительные, тактильные. Помимо гиперестезий, выражены и другие корешковые симптомы (симптомы Нери, посадки и др.), симптомы натяжения нервов (Ласега, Говерса, Вассермана и т. д.). При гнойном менингите могут наблюдаться симптомы поражения черепномозговых нервов: косоглазие, нистагм, сглаженность носогубной складки, асимметрия лица, несмыкание век, снижение или потеря слуха, нарушение зрения и др. К снижению и полной потере слуха может привести и острый лабиринтит, развивающийся вследствие проникновения инфекции непосредственно из субарахноидального пространства в лабиринт. При исследовании глазного дна могут выявляться застойные явления и мелкие кровоизлияния. Иногда отмечаются очаговая симптоматика, моно- и гемипарезы. Поражение внутренних органов при менингококковом менингите в основном связано с токсикозом. Пульс в начале болезни учащен, при нарастании симптомов набухания и отека мозга обнаруживается относительная брадикардия и артериальная гипертония. Сердечные тоны нередко приглушены. На ЭКГ в начале болезни часто определяются «легочный» зубец Р и симптомы перегрузки правого сердца; в дальнейшем наблюдается удлинение электрической систолы сердца, изменение зубца Т. Повышение температуры не соответствует тяжести болезни. Температурная кривая неправильного типа, часто температура достигает 40° С; наряду с этим возможно и безлихорадочное течение заболевания. В первые дни болезни лицо и шея больного ярко гиперемированы, на губах, крыльях носа, ушных раковинах появляется довольно обильный герпес. Аппетит у больных отсутствует. В большинстве случаев отмечается наклонность к задержке стула, но иногда возможны желудочно-кишечные расстройства. Язык при тяжелом течении заболевания сухой, обложен густым коричневым налетом, при высовывании его наблюдается тремор. Живот втянут, мышцы брюшной стенки могут быть несколько напряжены. Возможна задержка мочеиспускания; она бывает результатом поражения почек (истинная) или имеет рефлекторный генез. В крови, как правило, выраженный лейкоцитоз за счет увеличения числа сегментоядерных и палочкоядерных нейтрофилов, анэозинофилия, СОЭ увеличена. В моче часто обнаруживаются белок, цилиндры. При наличии общемозговых и менингеальных симптомов необходима спинномозговая пункция — она является решающей в постановке диагноза. Течение заболевания при своевременной и правильной терапии благоприятное. Выздоровление наступает на 12 — 14-й день от начала лечения. Возможны и другие варианты течения менингококкового менингита. Сверхострое или молниеносное течение менингита. При этой форме характерные менингеальные симптомы выражены нерезко или совсем отсутствуют. В клинической картине болезни преобладает общая интоксикация, могут отмечаться и симптомы отека головного мозга. Острый отек мозга развивается на 2 — 3-й день антибактериальной терапии (иногда позже). Для отека мозга характерна триада симптомов: гипертермия, расстройство сознания, судороги. Сознание может утрачиваться уже с первых часов болезни. Наблюдаются психомоторное возбуждение, клонотонические судороги, пирамидные знаки, угасание корнеальных рефлексов, сужение зрачков и снижение их реакции на свет. Лицо, как правило, гиперемировано, возникают цианоз, потливость, нарастает брадикардия, сменяясь затем тахикардией. Артериальное давление повышается. Особенно характерно расстройство дыхания: вначале появляется одышка, позже нарушение ритма дыхания (типа Чейн — Стокса); может наступить остановка дыхания. Субарахноидальное, внутричерепное давление при отеке мозга после начального повышения падает ниже нормы. Метаболические нарушения характеризуются резкой гипоксией, гипокапнией, дыхательным алкалозом. Смерть обычно наступает вследствие остановки дыхания при продолжающейся работе сердца в течение нескольких минут. Иногда течение менингита сопровождается развитием синдрома церебральной гипотензии, характеризующейся резким токсикозом, обезвоживанием, диспепсией. Менингеальные явления при этом иногда не выражены, вследствие чего диагностика в таких случаях очень трудна. Гипотензивный синдром может быть следствием чрезмерной дегидратации.
Менингококковый менингоэнцефалит. Эта форма заболевания характеризуется преобладанием энцефалитического синдрома, а менингеальные симптомы выражены слабо. Наблюдаются судороги, парезы, параличи. Прогноз неблагоприятный. Менингит с синдромом эпендиматита. Данная форма болезни может принимать подострое или хроническое течение. Основные симптомы — сонливость, мышечная ригидность, расстройство психики. Вследствие развития гидроцефалии появляются сильная головная боль, рвота, судороги; определяются застойные соски зрительных нервов. Температура часто бывает нормальной. В спинномозговой жидкости значительное увеличение белка при незначительном цитозе. На рентгенограмме черепа усиление сосудистого рисунка, истончение костей, остеопороз стенки турецкого седла, расширение входа в него; у маленьких детей отмечается расхождение швов. Наличие серозных менингитов менингококковой этиологии оспаривается. Однако, по данным В.И. Покровского, во время эпидемии менингококковой инфекции наблюдалось до 8 % серозных менингитов. При своевременно начатой антибактериальной терапии гнойное воспаление не успевает развиться и заболевание протекает при картине серозного воспаления. Серозный менингит встречается и в случаях длительной, но недостаточной антибактериальной терапии («подлечивание»). Менингеальная симптоматика у больных выражена слабо, заболевание принимает подострое течение, напоминая собой туберкулезный менингит

Диагностика

В типичных случаях диагностика не представляет затруднений. Для менингококковой инфекции характерно острое начало, высокая температура тела, головная боль, рвота, геперестезия, симптомы раздражения мозговых оболочек, геморрагическая звездчатая сыпь. У детей первого года жизни диагноз устанавливается на основании выраженных симптомов интоксикации, беспокойства, гиперестезии, тремора рук, подбородка, судорог, напряжения и выбухания большого родничка, симптома «подвешивания» (Лессажа), характерной позы и др. Решающее значение в диагностике менингококкового менингита имеет люмбальная пункция и результаты лабораторных исследований. В практической работе наибольшее значение имеет бактериоскопическое исследование осадка ликвора и мазков крови (толстая капля), а также результаты бактериологических посевов на питательные среды ликвора, крови, слизи из носоглотки. При летальном исходе для уточнения диагноза бактериологическому исследованию подлежит трупный материал, для чего патологоанатомическое вскрытие желательно проводить в максимально ранние сроки после смерти. Для бактериологического исследования спинномозговой жидкости достаточно 0,3 — 0,5 мл ликвора; его засевают на 20 % агар и шоколадный агар. Кровь засевают на 0,1 % агар. Окончательный результат при бактериологическом исследовании выдается на 4-й день. Из серологических методов наибольшей чувствительностью обладают РПГА и ВИЭФ. По данным большинства авторов, эти реакции высокочувствительны, и позволяют выявлять незначительное содержание специфических антител (РПГА) и минимальную концентрацию в крови больных менингококкового токсина (ВИЭФ). Перспективны к применению в клинической практике — иммуноферментные и радиоиммунные методы исследований.