Лептоспироз

Патогенез и патологическая анатомия.

Входными воротами инфекции являются поврежденные кожа и слизистые оболочки. В месте проникновения возбудителя воспалительные изменения отсутствуют. Лептоспиры быстро проникают в кровь. Лептоспиремия продолжается 5-6 дней. С током крови лептоспиры разносятся по организму, проникают во внутренние органы, где происходит их размножение. Особенно интенсивно лептоспиры размножаются в печени и почках. Лептоспиры преодолевают и гемато-энцефалический барьер и могут быть обнаружены в спинномозговой жидкости.

В патогенезе лептоспирозов большое значение имеет поражение продуктами распада возбудителя стенок кровеносных сосудов и повышение их проницаемости с развитием геморрагического синдрома. В его происхождении имеет значение и снижение коагулирующих свойств крови в связи с нарушением функции печени. Дегенеративные и некротические изменения печеночной паренхимы являются причиной желтухи. Ее возникновение обусловлено также усиленным распадом эритроцитов (гемолиз) вследствие воздействия на них продуктов распада лептоспир.

В разгар болезни лептоспиры локализуются в основном в почках, вызывая тяжелые повреждения почечных канальцев и нарушение мочеобразования. Возможно развитие анурии и уремии, что может явиться причиной смертельных исходов. При выздоровлении лептоспиры длительно сохраняются в почках, выделяясь с мочой до 40-го дня от начала болезни, реже — дольше.

Проникновение в ликвор лептоспир и воздействие продуктов их распада на центральную нервную систему приводит к развитию менингеальных явлений. Лептоспиры обнаруживаются в ликворе на 7-15-й день болезни, а иногда и в более ранние сроки.

У погибших на вскрытии выявляется желтушность кожи, склер, слизистых оболочек и паренхиматозных органов с развитием множественных геморрагий в подкожной клетчатке, лимфатических узлах и внутренних органах. Характерны изменения в печени и почках. Печень увеличена в объеме, плотная на ощупь. При гистологическом исследовании выявляются дистрофические изменения печеночных клеток и наряду с ними явления регенерации ткани. Следует отметить, что поражение печени при лептоспирозе не достигает той степени, которая начинается при вирусном гепатите. Развитие печеночной комы и цирроз печени не характерны для лептоспирозов.

Наибольшие изменения обнаруживаются в почках. Их можно охарактеризовать как нефрозонефрит. Почки увеличены, на разрезе выявляются кровоизлияния под капсулой и в ткани органа. Гистологическое исследование обнаруживает преимущественное поражение извитых канальцев с явлениями дегенерации и некроза почечного эпителия. В некоторых случаях отмечаются увеличение селезенки с развитием кровоизлияний в пульпу и явления ретикуло-эндотелиальной гиперплазии. В скелетной мускулатуре, легочной ткани, сердечной мышце, центральной и вегетативной нервных системах описаны воспалительные и дистрофические нарушения.

Клиника

При описании клинической картины лептоспирозов до недавнего времени выделяли в зависимости от возбудителя следующие основные формы заболевания.

1. Болезнь Васильева-Вейля, иктерогеморрагический лептоспироз, вызываемый L. icterohaemorrhagiae. К характерным клиническим признакам этой формы относили лихорадку, миальгии, гепато-ренальный симптомокомплекс с геморрагиями, желтухой, почечной недостаточностью. Заболевания, особенно в период эпидемических вспышек, протекали тяжело с летальностью до 8-10%.

2. Водная лихорадка, обусловленная L. grippotyphosa, L. pomona и другими родственными серотипами лептоспир. Клиническими проявлениями этой формы считали рецидивирующую лихорадку, общетоксические симптомы, конъюнктивит, полиморфную сыпь, менингит и др.

3. Лептоспироз, вызванный L. canicola, штутгарская болезнь, протекающая с желтухой, выраженными общетоксическими явлениями, геморрагиями, частыми осложнениями со стороны глаз.

В настоящее время показано, что клиническое течение лептоспироза не имеет четкой связи с серотипом лептоспир. Болезнь Васильева-Вейля в последние годы протекает доброкачественно и нередко без желтухи. В то же время описаны вспышки лептоспироза, вызванного L. grippotyphosa и L. pomona, сопровождавшиеся желтухой и смертельными исходами. Поэтому на современном этапе лептоспироз рассматривается как единое заболевание, вызываемое различными серотипами лептоспир.

Инкубационный период при лептоспирозе длится 6-14 дней, в некоторых случаях удлиняется до 20 дней, а при лабораторном заражении уменьшается до 7-9 дней. Болезнь начинается остро, без продромального периода, сопровождается потрясающим ознобом, быстрым подъемом температуры до 39-40°С. Температурная кривая носит волнообразный характер. В первые дни болезни отмечается лихорадка постоянного типа; к 6-10-му дню температура снижается критически или коротким лизисом, при рецидивах — лихорадка ремиттирующего типа; повышение и снижение температуры носят ступенеобразный характер.

Продолжительность повторных лихорадочных волн 7-9 дней, в некоторых случаях она уменьшается до 1-3 дней или увеличивается до 4-6 недель. В связи с ранней антибактериальной терапией волнообразность течения сглаживается.

С самого начала болезнь проявляется слабостью, разбитостью, бессонницей, сильной головной болью и болями в мышцах. Последние особенно мучительны и возникают не только при движении, но и в покое.

Наиболее выражены боли в икроножных мышцах, а также в области груди, спины и живота. Резкая болезненность мышц выявляется даже при осторожной пальпации. Длительность миальгий 8-10 дней.

Характерен вид больных лептоспирозом. В первые дни болезни выявляются одутловатость и гиперемия лица, инъецированность сосудов склер, возможны герпетические высыпания на губах и крыльях носа нередко с геморрагическим содержимым. На 3-6-й день болезни на конечностях и туловище у некоторых больных появляется полиморфная симметрично расположенная сыпь скарлатиноподобного, кореподобного или уртикарного характера. После исчезновения сыпи наблюдается мелкое шелушение кожи.

На фоне снижающейся температуры (реже в период разгара болезни) у 30-60% больных развивается желтуха. Степень желтушности варьирует в широких пределах. Может быть, легкое желтушное окрашивание кожи и склер или только склер, проходящее через 1-2 недели. В других случаях отмечается яркая желтушность различных оттенков — от лимонно-желтого до шафранно-красного, не исчезающая в течение нескольких недель. Желтуха, как правило, не сопровождается зудом. Моча приобретает темный цвет, окраска кала обычно не изменяется и лишь изредка кал частично или полностью обесцвечивается. Почти во всех случаях увеличивается печень. Степень ее увеличения не связана с интенсивностью желтухи. Пальпация области печени болезненна. Может быть и увеличение селезенки.

Биохимические исследования крови в желтушном периоде обнаруживают нарастание уровня прямого и в ряде случаев непрямого билирубина, снижение уровня протромбина, холестерина и у части больных повышение активности щелочной фосфатазы. Осадочные пробы положительны, активность трансаминаз повышена незначительно. Наряду с желтухой часто развиваются симптомы геморрагического диатеза. Появление петехий и кровоизлияний на коже и слизистых оболочках, а также носовых кровотечений возможно с первых дней болезни. В тяжелых случаях наблюдается кровохарканье, кровавая рвота, желудочные и маточные кровотечения, иногда опасные для жизни. Количество тромбоцитов оказывается резко сниженным, увеличивается время кровотечения.

Лептоспироз сопровождается поражением почек. При легком течении болезни явления нефропатии ограничиваются небольшой альбуминурией, наличием в моче единичных эритроцитов, лейкоцитов и гиалиновых цилиндров. При тяжелом течении заболевания со стороны почек выявляются более глубокие функциональные нарушения с развитием симптомов почечной недостаточности: нарастает альбуминурия, в моче выявляются эритроциты, лейкоциты, гиалиновые и зернистые цилиндры, изредка клетки почечного эпителия; диурез снижается вплоть до анурии, содержание остаточного азота в крови увеличивается. В связи с недостаточностью функции почек и развитием острой почечной недостаточности возможен летальный исход. При благоприятном течении болезни на 2-й неделе олигурия сменяется полиурией и патологические примеси в моче постепенно исчезают. Более длительно сохраняется альбуминурия. Поражение почек при лептоспирозе не сопровождается развитием отеков.

Изменения нервной системы проявляются симптомами интоксикации в виде упорных головных болей, бессонницы. В тяжелых случаях к ним присоединяются возбуждение, бред, нарушение сознания вплоть до развития коматозного состояния. Возможны менингеальные явления. Обычно менингеальные симптомы появляются на высоте первой волны лихорадки, реже на второй и сохраняются на протяжении 2-5 дней. Состояние больных при развитии менингита тяжелое, отмечаются резкая головная боль, частая рвота. Симптомы Кернига и Брудзинского положительны, определяется ригидность затылочных мышц. При исследовании ликвора выявляется высокий лимфоцитарный плеоцитоз (от 500/3 до 1000/3 в 1 мкл). Характерно, что количество белка увеличивается незначительно. Обнаруживается и латентная форма серозного менингита, характеризующаяся лимфоцитарным плеоцитозом при отсутствии оболочечных симптомов.

Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечаются расширение границ сердца, глухость тонов, шумы функционального характера; в период лихорадки возникает тахикардия, сменяющаяся брадикардией при апирексии, понижается артериальное давление. Вследствие падения сосудистого тонуса и токсического поражения миокарда может развиться острая сердечно-сосудистая недостаточность.

Изменения со стороны дыхательных путей чаще отсутствуют. Могут выявляться трахеит, бронхит. В легочной ткани иногда формируются инфильтраты, связанные с образованием очагов кровоизлияний как проявление геморрагического диатеза, сопровождающиеся отделением кровавой мокроты.

Гемограмма свидетельствует об анемии, связанной с токсическим воздействием лептоспир на костный мозг, а также повышенным гемолизом эритроцитов. Количество эритроцитов на 4-5-й неделе болезни достигает 2-3 млн в 1 мкл крови, содержание гемоглобина снижается до 64-80 г/л, выявляется лейкоцитоз (до 10-12х10³, а в тяжелых случаях — до 20х10³), нейтрофилез со сдвигом влево до миелоцитов, анэозинофилия, лимфопения, СОЭ повышается до 50-60 мм/ч.

Длительность заболевания 4-6 недель. В течение болезни отмечается цикличность. Выделяют четыре периода: 1) период генерализации, или лихорадочный период, характеризующийся общеинфекционными симптомами; 2) период, сопровождающийся развитием ряда органных поражений (преимущественно, печени, нервной системы, почек); 3) период возврата болезни (рецидив); 4) период выздоровления с медленным восстановлением нарушенных функций, длительной альбуминурией, анемизацией, со следами желтухи.

По тяжести течения различают легкую, среднетяжелую и тяжелую формы болезни. В основу разграничения лептоспироза на формы тяжести положены степень выраженности симптомов интоксикации, геморрагического синдрома, глубины поражения печени, почек, нервной системы. При тяжелом течении лептоспироза отмечаются высокая лихорадка, мучительные боли в мышцах и суставах, выраженная головная боль, бессонница. У больных, как правило, появляются герпетические высыпания, геморрагический диатез, желтуха, признаки острого нефрозонефрита. Смерть больных может наступить от уремии, кровотечений. Тяжелая форма лептоспироза может протекать и без желтухи с выраженными менингеальными проявлениями.

При среднетяжелой и легкой формах заболевания выявляются умеренное поражение почек, печени, сосудистой системы; отсутствуют или слабо выражены явления геморрагического диатеза.