Синдром Зудека

Синдром Зудека является одним из значимых осложнений при травмах конечностей. Это осложнение в последнее время выявляется все чаще.

Синдром Зудека — это патологическое состояние, вызванное воспалением или повреждением мягких тканей, нервов, костей и суставов. Наиболее ярким проявлением синдрома Зудека являются остро развивающаяся выраженная костная атрофия (остеопороз), нарушения местного кровотока, с последствиями в виде тугоподвижности суставов и ограничением их функции. Сиптомокомплекс заболевания складывается из проявлений трофического порядка. Конечность теряет свою форму. Контуры сглажены, кожа истончается, становится цианотичной, холодной на ощупь, изменяется форма и окраска ногтей, они становятся ломкими, снижается мышечная сила. Это заболевание характерно постоянной болью, испытываемой больным.

Синдром Зудека чаще всего развивается в результате длительного отсутствия движений в соответствующих суставах конечностей (чаще кистей и стоп) при травмах — переломах или ожогах. Увеличивают риск развития синдрома Зудека повторные переломы и повторные операции на конечностях. На рентгенограммах при этом заболевании виден выраженный остеопороз.

У пожилых больных данное осложнение встречается чаще, чем у молодых.

Немецкий хирург П. Зудек (P.H.M. Sudeck) впервые представил в 1900 году описание характерных рентгенологических признаков (прозрачность костного рисунка) при некоторых воспалительных заболеваниях костей и суставов с быстро наступающей костной атрофией, назвав это явление острой трофоневротической костной атрофией. Этим П. Зудек указал на ведущую роль нарушения местных вегетативных реакций. Данный клинико-рентгенологический синдром был также в подробностях описан французским хирургом Р. Леришем ( R. Leriche) позже.

Международная ассоциация по изучению боли в В 1996 году предложила заменить ряд терминов в травматологии и ортопедии, обозначавшихся как «синдром Зудека» («рефлекторная симпатическая дистрофия», «посттравматическая дистрофия руки», «алгонейродистрофия», синдром «плечо-кисть», «каузалгия» и др.), на общий термин «комплексный регионарный болевой синдром» (КРБС) (complex regional pain syndrome — CRPS).

Такое обозначение позволило дифференцировать отдельные из вышеперечисленных патологических состояний. По предложенной терминологии были выделены три типа комплексного регионарного болевого синдрома (далее — КРБС):

- КРБС I типа развивается чаще в результате травм, но без сопутствующего повреждения нервного ствола (соответствует синдрому Зудека);

- КРБС II типа развивается на фоне повреждения периферических нервных стволов конечностей, что должно быть обязательно верифицировано электронейромиографией (каузалгия);

- КРБС III типа включает заболевания, возникающие на фоне или после инфарктов миокарда, инсультов, черепно-мозговых травм, опухолей и другой патологии головного или спинного мозга, имеющие преимущественно центральные патогенетические механизмы .

Однако в настоящее время многие врачи продолжают использовать термин «синдром Зудека», а термин КРБС 1-го типа используется реже. В классификации МКБ-10 данное заболевание значится под кодом М 89.0 в разделе «Другие остеопатии». Этим кодом также обозначаются три состояния: синдром «плечо-кисть», атрофия Зудека и симпатическая рефлекторная дистрофия.

Патогенез заболевания до настоящего времени до конца не ясен. В разное время высказывались различные гипотезы: сосудистая, эндокринная (нейрогуморальная), травматическая, нейрорефлекторная и др.

На практике самой частой первопричиной синдрома Зудека выступают переломы:

- лучевой кости (62 %),

- костей нижних конечностей (30 %)

- плечевой кости (8 %).

Для пациентов старше 40 лет после перелома дистального метаэпифиза лучевой кости частота развития синдрома Зудека составляет 10-40 % случаев. Риск развития этого состояния повышает отсутствие физиолечения и кинезотерапии, дефекты на этапах репозиции (особенно повторная репозиция) и иммобилизации (недостаточная анестезия, неправильная репозиция, тугая гипсовая повязка, продолжительная иммобилизация).

Перенесенный стресс, который выявляется в анамнезе у 80 % пациентов с синдромом Зудека, имеет значение как провоцирующий момент.

Клиническая картина

Хроническая диффузная боль, неадекватная степени поражения и часто не соответствующая локализации перелома. Расстройства болевой чувствительности в виде аллодинии (боль в ответ на небольшое в естественных условиях раздражение, например механическое прикосновение); гиперпатии (задержанная по времени после раздражения жгучая боль) или дизестезии (болезненное ощущение покалывания); ограничение движений (одного или нескольких суставов), нарастающее «оцепенение» пальцев. Примерно у половины больных отмечаются тремор, мышечные спазмы и дистония; вегетативная дисфункция в виде гиперестезии и вазомоторной нестабильности (атрофия кожи и подкожной клетчатки, отек, чаще выраженный, синюшность, различия в цвете кожи с другой конечностью, изменения температуры кожи, чаще в сторону повышения, локальные расстройства потоотделения, чаще гипергидроз) — таковы клинические проявления данного заболевания.

Перечисленные нарушения выявляются в зоне, превышающей по площади зону первичного повреждения. При наличии местных признаков локального воспаления в периферической крови больных изменений не выявляется (нет лейкоцитоза, повышенной скорости оседания эритроцитов). Отмечено также, что характер предшествующей травмы не определяет степень развития симптома Зудека. На пике заболевания кожа пораженной конечности напряжена, синевато-пурпурной окраски, со «стеклянным» блеском, движения в межфаланговых суставах полностью отсутствуют, а в пястно-фаланговых суставах весьма ограничены. Пальцы опухают до состояния «сосисок». Мучительная боль вынуждает больного ограничивать подвижность поврежденной конечности. Часто боль распространяется и на неповрежденную конечность.

Интенсивность боли усиливается после физической работы, а также любого иного раздражителя. Из-за постоянной боли больной плохо спит и испытывает подавленность, вплоть до суицидальных тенденций.

В поздние сроки двигательные нарушения прогрессируют. У 20 % больных возможно развитие резкой мышечной слабости (до псевдопаралича конечности).

Классическим рентгенологическим признаком синдрома Зудека является выраженный пятнистый остеопороз. Он выявляется на третьей-четвертой неделе с начала заболевания у 80 % больных, и при хроническом течении заболевания переходит в диффузный остеопороз.

У взрослых чаще развивается синдром Зудека верхней конечности, у детей — нижней.

Адекватная диагностика синдрома Зудека пока не разработана. Порой диагноз подтверждается на основании ответа болевого синдрома на симпатическую блокаду. Дифференциальный диагноз этого состояния нужно проводить с травматическими повреждениями тыльной ветви лучевого, срединного и локтевого нервов, с посттравматическими «туннельными» нейропатиями (поражение срединного и локтевого нервов). При этом диагносту нужно учитывать их потенциальную сочетаемость с синдромом Зудека.

Прогноз

Развитие данного патологического процесса может прерваться в любой фазе. Лечение в любом случае долгое, требует постоянных, но не чрезмерных усилий, и занимает от шести месяцев и выше. Оставленный без лечения синдром Зудека часто приводит к фиброзному анкилозу в стадии устойчивой декомпенсации. Это, как правило, вызывает стойкое нарушение подвижности конечности и высокую степень инвалидизации.

Лечение зависит от стадии болезни. При острой стадии надо щадить больную конечность. Нормализовать тонус вегетативной нервной системы позволяет рефлексотерапия и медикаментозное лечение. При хроническом течении болезни для стимуляции кровообращения и восстановления подвижности применяется термотерапия или криотерапия, а также лечебная гимнастика, которую больной должен проводить сам ежедневно в несколько подходов.